Falend toezicht op ziekenhuisfusies brengt zorgstelsel in gevaar

Onterecht groen licht voor ziekenhuisfusies

Begin november heeft de NMa groen licht gegeven voor drie ziekenhuisfusies in Zuid-Limburg, Hoofddorp/Haarlem en Tilburg. Elk van deze fusies leidt tot hoge gezamenlijke marktaandelen in de betreffende regio. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liggen daarom forse prijsstijgingen in het verschiet. Voorspeld wordt dat bij de Tilburgse ziekenhuisfusie de prijzen met meer dan 30 procent (!) kunnen stijgen. Zeker omdat de mededingingsautoriteit in de betreffende besluiten terecht expliciet opmerkt twijfels te hebben over de disciplineringsmogelijkheden van zorgverzekeraars, had het licht op rood moeten springen. Temeer omdat er geen aantoonbare structurele kwaliteitswinsten tegenover staan die niet zonder een fusie zouden kunnen worden bereikt. In plaats van de fusies te verbieden heeft de NMa echter met de fusieziekenhuizen afgesproken dat zij tot 2016 een prijsplafond zullen hanteren. Deze gedragstoezegging is inadequaat en ineffectief om de volgende redenen.

Afgesproken prijsplafond is slechts tijdelijk …

Ten eerste is het overeenkomen van een tijdelijk prijsplafond geen adequate maatregel om de negatieve effecten van het ontstaan van structurele machtsposities tegen te gaan. Met de ziekenhuizen is afgesproken is dat het prijsplafond op 1 januari 2016 eindigt. Eventuele verlenging met één jaar (!) is slechts mogelijk als de NMa hiervoor “zwaarwegende feiten en omstandigheden” aandraagt.

Zelfs al zou de NMa hierin slagen, wat natuurlijk de omgekeerde wereld is, dan hebben de fusieziekenhuizen met ingang van 2017 vrij spel. Doordat slechts sprake is van een gedragstoezegging, die bovendien tijdelijk is, handelt de mededingingsautoriteit in strijd met zowel de eigen richtsnoeren ten aanzien van remedies als de Europese mededingingsregels en treedt zij dus buiten haar wettelijke bevoegdheid. De opmerking in de respectievelijke bijlagen betreffende het prijsplafond dat de afspraken met de fusieziekenhuizen geen voorschrift zijn in de zin van artikel 41(1) Mededingingswet of remedie in de zin van de Richtsnoeren Remedies 2007 doet hier niet aan af. Volgens het publiekrechtelijke toetsingskader wordt eerst vastgesteld of sprake is van een mededingingsprobleem, waarna in voorkomend geval kan worden bezien of dit probleem door voorschriften dan wel remedies structureel kan worden opgelost. In deze zaak is ook op dit punt echter sprake van een omgekeerde wereld: het afgesproken prijsplafond zou een mededingingsprobleem voorkomen waardoor aan voorschriften en remedies – en de (strikte) voorwaarden die daarvoor gelden – niet meer wordt toegekomen.

Dat kan natuurlijk niet de bedoeling zijn. Het tijdelijke prijsplafond zou wellicht nog te billijken zijn als met zekerheid kan worden vastgesteld dat de machtspositie van de fusieziekenhuizen van even tijdelijke aard is. Deze zekerheid is er echter allerminst. Weliswaar is het volgens de NMa niet zeker dat de fusieziekenhuizen na de beoogde afronding van de transitiefase richting prestatiebekostiging in 2015 nog een machtspositie zullen bezitten, omdat de zorgverzekeraars dan mogelijk in staat zijn om de fusieziekenhuizen te disciplineren. Maar, zo constateert de NMa tegelijkertijd, het is echter evenzeer mogelijk dat de zorgverzekeraars in de (nabije) toekomst hiertoe onvoldoende in staat blijken. En in dat geval staat de NMa uiterlijk in 2017 met lege handen. Een eenmaal tot stand gekomen fusie is bovendien niet meer terug te draaien als de omstandigheden (misbruik van een machtspositie) daartoe aanleiding zouden geven. Het huidige wetsvoorstel voor een zorgspecifieke fusietoets bevat een opsplitsingsbevoegdheid, maar die is voorzien voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en dus gekoppeld aan de wettelijk vastgestelde kwaliteitsnormen waaraan elk ziekenhuis in Nederland moet voldoen. De IGZ gaat niet over achterwege gebleven kwaliteitsverbeteringen vanwege een gebrek aan concurrentie.

Bovendien, zo wijzen ook recente Amerikaanse ervaringen uit, is het opsplitsen van gefuseerde ziekenhuizen praktisch onmogelijk. Om een eerdere uitspraak hierover van minister Schippers (VWS) te citeren: “Dat heb je met eieren die je klutst, die kun je niet meer terugpakken uit de pan.” Het enige dat na afloop van het prijsplafond nog rest om de negatieve gevolgen van de ontstane machtsposities te bestrijden zijn maatregelen die de NZa kan nemen tegen zorgaanbieders met aanmerkelijke marktmacht (AMM). Het vaststellen van AMM is in de praktijk echter buitengewoon lastig en de effectiviteit van dit toezichtinstrument is in de ziekenhuissector vooralsnog onbewezen. Bovendien komt het neer op het dempen van de put nadat het kalf verdronken is.

… en bovendien zo lek als een mandje

Ten tweede is het afgesproken tijdelijke prijsplafond dat ervoor moet zorgen dat de drie hierboven genoemde ziekenhuisfusies niet tot ongewenste prijsstijgingen leiden al bij voorbaat zo lek als een mandje te noemen. Zo moet het prijsplafond worden gebaseerd op de gewogen gemiddelde DOT-prijzen terwijl betrouwbare informatie over die prijzen ontbreekt. Veel ziekenhuizen spreken met zorgverzekeraars omzetcontracten af waarbij de prijzen van DOT-zorgproducten uitsluitend fungeren als middel om het budget rond te rekenen.

De NMa zelf constateert in haar besluiten dat de prijzen per product in het geval van dergelijke lumpsumafspraken niet per se een reëel prijsniveau weerspiegelen, maar verbindt daar vreemd genoeg geen consequenties aan voor de (on)mogelijkheid om een prijsplafond te bepalen. Slechts in het besluit aangaande de ziekenhuisfusie in Zuid-Limburg staat een gekunstelde oplossing vermeld voor het berekenen van gefingeerde prijzen bij zorgverzekeraars waarmee lumpsumafspraken zijn gemaakt.

Daarnaast bevatten de afspraken over het prijsplafond talrijke ontsnappingsclausules. Zo is bijvoorbeeld overeengekomen dat kostenstijgingen als gevolg van (i) extra zorg, (ii) extra service en het doorvoeren van noodzakelijke dure technologie of behandeltechnische vernieuwingen, (iii) “profielwijzigingen” van het fusieziekenhuis en (iv) “sectorbrede ontwikkelingen met wezenlijke effecten op de prijzen”, nadat zij voor de NMa inzichtelijk zijn gemaakt, allemaal bovenop het prijsplafond in rekening mogen worden gebracht. De NMa haalt zich met deze afspraken een buitengewoon lastige taak als prijsregulator op de hals. Gelet op de enorme informatieasymmetrie zal het voor de bestuurders van de fusieziekenhuizen en hun handige advocaten een koud kunstje zijn om het prijsplafond – zo dit al eenduidig kan worden vastgesteld – effectief te omzeilen.

NMa faalt bij toezicht ziekenhuisfusies

Kortom, het is jammer om te moeten constateren, maar we kunnen er nu simpelweg niet meer omheen: de NMa faalt bij het toezicht op ziekenhuisfusies. Met de recente goedkeuringsbesluiten fiatteert de mededingingsautoriteit de vorming van structurele machtsposities. Deze besluiten vormen feitelijk een vrijbrief voor toekomstige ziekenhuisfusies, want het is niet in te zien op welke gronden de NMa een ziekenhuisfusie nu nog zou kunnen verbieden. De deur voor verdere schaalvergroting in de ziekenhuissector is dus wagenwijd opengezet. Dat is een zorgwekkende constatering die de doodsteek kan betekenen voor de (gereguleerde) concurrentie die binnen het Nederlandse zorgstelsel wordt beoogd.

Als de huidige fusiegolf zich de komende jaren voortzet, en alle signalen duiden daarop, dan wordt selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars een illusie. Er valt straks gewoon niets meer te kiezen. Minstens even onbegrijpelijk als de goedkeuring van de NMa is daarom de reactie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Op eigen initiatief liet deze brancheorganisatie direct na de bekendmaking van het nieuws in een persbericht weten “verheugd” te zijn over het groene licht van de NMa. Daarmee komt de Consumentenbond, al dan niet samen met de patiëntenfederatie NPCF, als behartiger van de collectieve belangen van (zorg)consumenten in de schijnwerper te staan. Sinds 1 oktober 2007 worden dergelijke consumentenorganisaties op grond van de Mw namelijk altijd als belanghebbende gezien. Nu andere belanghebbenden (zorgverzekeraars, overige ziekenhuizen in de regio) hun rol niet adequaat lijken op te pakken is dit hét moment om van deze verworven status gebruik te maken en op korte termijn bij de Rechtbank Rotterdam beroep aan te tekenen tegen de goedkeuringsbesluiten van de NMa.

Dit artikel is een uitgebreide versie van de bijdrage die 25 november jl. onder de titel “NMa faalt bij toezicht ziekenhuisfusies” op de website van Zorgvisie is verschenen.