Lange termijn Coronabeleid moet zich richten op meest wenselijk haalbare scenario

Onderwerp:
Lange termijn Coronabeleid moet zich richten op meest wenselijk haalbare scenario image
Door 'dpcgov'

In september 2021 hebben de WRR en de KNAW een scenario-studie uitgebracht als visie op de lange termijn over hoe om te gaan met Covid-19. De geschetste toekomstbeelden lopen van ‘snel terug naar het oude normaal’ tot volledige rampspoed. De conclusie is dat het beleid flexibel en adequaat moet kunnen reageren al naar gelang de pandemie zich op termijn ontwikkelt. Volgens de Amsterdamse hoogleraar en oud WRR-lid Frank den Butter zou het beleid moeten inzetten op het meest wenselijke haalbare scenario.

Inleiding

De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) en de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) hebben een advies aan de regering opgesteld over de toekomst met Covid-19 (WRR en KNAW, 2021). De titel van het advies, ‘Navigeren en anticiperen in onzekere tijden’ geeft het belangrijkste dilemma aan waar de regering voor staat in deze tijden van Covid-19 pandemie. Er moet gestuurd en bestuurd worden terwijl het zeer onzeker is hoe Covid-19 zich zal ontwikkelen. Die onzekerheid geldt niet alleen voor de dag van morgen en de korte termijn waarop het beleid zich tot nu toe heeft gericht, maar ook voor de lange termijn. Het is cruciaal dat de regering zich een beeld vormt van de mate waarin Covid-19 zich in de komende jaren zal manifesteren. Daarom hebben WRR en KNAW 5 verschillende toekomstscenario’s voor het verloop van de Covid-19-pandemie voor de komende vijf jaar in beeld gebracht. Dit dient om inzicht te krijgen in de strategische beleidsvragen voor de komende (kabinets)periode zodat de regering en samenleving niet steeds door niet-geanticipeerde ontwikkelingen worden overvallen en er op ad hoc basis besluiten moeten worden genomen en weer worden teruggedraaid. Volgens deze scenarioanalyse moet Nederland zich voorbereiden op de mogelijkheid dat we nog jaren zullen leven met dit coronavirus.

Pandemie accentueerde beleidsproblemen

Daarbij kijken de scenario’s ook naar de gevolgen hiervan op het gebied van de volksgezondheid, maatschappelijke samenhang, economie, duurzaamheid, digitalisering & bestuur en recht. Op deze wijze plaatst het advies van WRR en KNAW de scenario’s tegen de beleidsopgaven die de pandemie in de samenleving heeft verdiept of zichtbaarder gemaakt. Zo bestonden al voor de pandemie belangrijke gezondheidsverschillen tussen mensen met een hogere en lagere sociaaleconomische status. De groepen met een lagere status zijn door de pandemie nog eens harder getroffen. Iets dergelijks geldt voor de al bestaande kansenongelijkheid en tweedeling in het onderwijs. Mede vanwege allerlei fysieke contactbeperkingen is het gebruik van ict in sneltreinvaart toegenomen, hetgeen meer aandacht voor privacy bescherming en nieuwe vormen van criminaliteit impliceert.  Bovendien heeft de pandemie nog eens het complexe verband laten zien tussen besmetting en verwevenheden in de wereldeconomie.

Van terug naar normaal tot volledige ontwrichting

De voornaamste karakteristieken van de 5 scenario’s zijn als volgt:

Scenario 1:  Terug naar (het oude) normaal: Covid-19 wordt helemaal uitgebannen via wereldwijde immuniteit door vaccinatie of het doormaken van de infectie.

Scenario 2:  Griep+: Covid-19 wordt endemisch met jaarlijkse golven in de winter, zodat het gaat lijken op een gewone griep waarbij de meeste mensen niet ernstig ziek worden. Het virus blijft muteren, maar niet veel anders dan bij andere griepvirussen.

Scenario 3: Externe dreiging: In Nederland en in de meeste andere welvarende landen is het virus onder controle. Daarbuiten blijft het virus rondgaan en muteert het tot nieuwe, gevaarlijke varianten. Er zal streng grensbeleid nodig zijn om besmetting met de nieuwe varianten te voorkomen.

Scenario 4: Continue strijd: Covid-19 blijft een serieuze bedreiging. Vaccins werken onvoldoende (lang) om te beschermen tegen nieuwe varianten. Het vergt veel veerkracht in de samenleving.

Scenario 5:  Worst case: Covid-19 eist jaarlijks meer slachtoffers en blijft wereldwijd circuleren. Samenleving en economie maken een lange periode van ontwrichting door.

Geen voorkeursscenario

WRR en KNAW kiezen uitdrukkelijk niet tussen deze scenario’s maar geven aan hoe het beleid er zo goed mogelijk op voorbereid kan zijn wanneer één van deze scenario’s werkelijkheid wordt. In feite gebruiken zij daarbij de scenarioanalyse op dezelfde wijze als Shell. Dit bedrijf is een grote gebruiker en voorloper op het gebied van scenarioanalyse. Zo laten de scenario’s van Shell uit 2005, die de periode tot 2025 beschrijven, drie alternatieven zien voor de ontwikkeling van vraag en aanbod van energie in de wereld. Daarbij was het niet de bedoeling van Shell om de strategie af te stemmen op een bepaalde toekomstvisie. Het doel was om tot een zodanige flexibiliteit in de strategie te komen dat deze alle toekomstscenario's aankan. In feite betekende dit een no-regret-beleid op basis van het voorzorgsprincipe, dat in elk scenario een voordeel biedt, of dat in ieder geval geen groot nadeel in de vorm van hoge onnodige kosten oplevert.

Ook WRR en KNAW hanteren dit voorzorgbeginsel. Vanuit dat perspectief komen zij onder meer tot de aanbeveling om in te zetten op een brede maatschappelijke schokbestendigheid. Omdat volledig onzeker is hoe een volgende crisis, dan wel de ontwikkeling van het Covid-19 virus er uit zal zien, moet de hele samenleving het vermogen opbouwen om met schokken om te gaan en op die schokken te anticiperen.

In die zin verdient de analyse van WRR en KNAW aanscherping en een andere focus. Zo’n aanscherping zou inhouden dat toch de voorkeur voor een van de scenario’s wordt uitgesproken.

Toch lijkt dit in theorie gemakkelijker gezegd dan in de praktijk gedaan. Bovendien is al lang vanuit de economische kijk op crisisbeheersing de nadruk gelegd op schokbestendigheid en flexibiliteit. Zo was het door de goede financiële uitgangspositie van de overheid mogelijk flink wat geld uit te geven voor compensatie van inkomensverlies door ondernemers die slachtoffer werden van de aanbodrestricties en omzetverlies in de pandemie.

Wensscenario

Bij benutting van een scenarioanalyse moet bedacht worden dat er een verschil is tussen het besturen van het land en een bedrijf. Lering uit de scenario’s voor de bedrijfsstrategie trekken zoals Shell dat doet is iets anders dan een handvat bieden voor het maatschappelijke en politieke beleidsdebat. In die zin verdient de analyse van WRR en KNAW aanscherping en een andere focus. Zo’n aanscherping zou inhouden dat toch de voorkeur voor een van de scenario’s wordt uitgesproken. Dat levert dan een toekomstvisie op waarin wordt uitgegaan van de meest wenselijke toekomst na Covid-19. Maar dat wensscenario moet dan wel realistisch en haalbaar zijn.

In een overzichtsstudie van de WRR over de verschillende manieren om beleidsgericht de toekomst te verkennen worden in dit verband de scenario’s genoemd die een gewenst toekomstbeeld verbeelden (backcasting). Dit worden teleologische scenario’s genoemd (τέλος = 'doel') (Van Asselt et al., 2010, zie ook Den Butter, 2011). Een variant op zo’n gewenst scenario vormt het zogenoemde doorgroeiscenario in het in 2000 gepubliceerde WRR-rapport over de toekomst van de arbeidsmarkt. Met dit gekwantificeerde mogelijke beloop van de arbeidsparticipatie over de periode 2000-2020 bezag de WRR welke belemmeringen er zouden kunnen zijn wanneer deze ontwikkeling van de arbeidsparticipatie zich zou voordoen, en welke beleidsmaatregelen er aan zouden kunnen bijdragen om die belemmeringen weg te nemen. Volgens de post mortem analyse van dit scenario blijkt in 2020 aan twee belangrijke beleidsopgaven uit 2000 te zijn voldaan, namelijk dat oudere mannen meer aan het werk blijven, en dat vrouwen meer zijn gaan en ook blijven participeren (Den Butter en Hazeu, 2020). De participatie van deze groepen is zelfs nog hoger uitgekomen dan in het doorgroeiscenario was voorzien. Bij deze scenarioanalyse is indertijd een middenweg bewandeld tussen een doelstellende, normatieve benadering en een positieve benadering.

Nature over de toekomst van Covid-19

Een dergelijke beleidsverkennende scenarioanalyse zou ook voor de toekomst met Covid-19 kunnen plaatsvinden. Inzicht in de haalbaarheid van zo’n wensscenario kan het artikel ‘The coronavirus is here to stay – here’s what that means’ van Philips (2021) uit Nature bieden. Dat artikel vormt de basis voor de WRR/KNAW scenario’s. Het bespreekt de uitkomsten van een wereldwijde inventarisatie in januari 2021 onder meer dan 100 immunologen, infectieziektedeskundigen en virologen over de vraag hoe dit coronavirus zich zou kunnen ontwikkelen.

Eradicating this virus right now from the world is a lot like trying to plan the construction of a stepping-stone pathway to the moon. It’s unrealistic.

Hieruit blijkt dat het ‘terug naar het normaal’ scenario niet haalbaar is. Bijna 90% van de respondenten denkt dat het coronavirus endemisch zal worden, wat betekent dat het de komende jaren in delen van de wereldbevolking zal blijven circuleren. Of, zoals Michael Osterholm, een epidemioloog aan de Universiteit van Minnesota in Minneapolis het verwoordt: "Eradicating this virus right now from the world is a lot like trying to plan the construction of a stepping-stone pathway to the moon. It’s unrealistic.” Maar het betekent niet dat het grote beroep op ziekenhuiscapaciteit en de noodzaak tot periodieke strenge contactbeperkingen zal voortduren op de schaal die tot nu toe nodig was. De toekomst zal sterk afhangen van het soort immuniteit dat mensen verwerven door infectie of vaccinatie en hoe het virus evolueert. De ondervraagde deskundigen wijzen er op dat griep en de vier menselijke coronavirussen die verkoudheid veroorzaken endemisch zijn geworden. Een combinatie van jaarlijkse vaccins en verworven immuniteit betekent dat het voor de periodieke griepgolven niet nodig is de maatschappij met strenge contactbeperkingen en het dragen van mondkapjes te belasten.

Griep+ scenario

De grieppandemie van 1918, die aan meer dan 50 miljoen mensen het leven kostte, geldt daarbij als ijkpunt. Het werd veroorzaakt door een virus dat bekend staat als influenza A en dat door vogels is overgedragen. Bijna alle gevallen van influenza A sindsdien, en alle daaropvolgende grieppandemieën, zijn veroorzaakt door afstammelingen van het 1918-virus. Deze nakomelingen circuleren over de hele wereld en besmetten jaarlijks miljoenen mensen. Maar na verloop van tijd wordt de ziekte seizoensgebonden en heeft een groot deel van de bevolking er enige immuniteit voor. Jesse Bloom, een evolutionair bioloog bij het Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle, denkt dat Covid-19 een soortgelijk pad zou kunnen volgen. “I do think SARS-CoV-2 will become a less serious problem and something like flu”, meent hij. Zo kunnen uitbraken van het  Covid-19 virus een seizoenspatroon van jaarlijkse winteruitbraken gaan volgen, vergelijkbaar met gewone griep. Vanuit dit perspectief lijkt het ‘Griep+’ scenario dus haalbaar en daarmee ook wenselijk aangezien dit het minste welvaartsverlies ten opzichte van de overige 4 scenario’s oplevert.

Al met al komt uit de Nature enquête naar voren dat de regering voor de toekomst met Covid-19 zich zou moeten richten op het verwezenlijken van Scenario 2 als wensscenario, en rekening zou moeten houden toch in Scenario 3 terecht te komen. 

Meer dan een derde van de respondenten van het Nature-onderzoek denkt echter dat het wel mogelijk is om Covid-19 in sommige landen en gebieden te elimineren, maar dat het elders blijft circuleren. Daarmee is er in de gebieden waar het virus uitgebannen lijkt een blijvend risico op nieuwe uitbraken. Zoals Christopher Dye, een epidemioloog aan de Universiteit van Oxford in het VK het verwoordt: “I guess COVID will be eliminated from some countries, but with a continuing (and maybe seasonal) risk of reintroduction from places where vaccine coverage and public-health measures have not been good enough.” Dit geeft aan dat het beleid ook rekening moet houden met de mogelijkheid van het ‘Externe dreiging’ toekomstscenario.

Op endemische ziekte gericht Covid-19 beleid

Nature heeft de experts gevraagd wat de drie belangrijkste redenen zijn waardoor Covid-19 een endemische ziekte zou blijven. 71% noemde dat het virus niet volledig door immuniteit zou zijn uit te bannen, 59% beschouwt afnemende immuniteit als reden, 45% denkt aan de ongelijke verdeling en beschikbaarheid van vaccins, 37% noemt verzet tegen vaccinatie als reden, 29% noemt politieke onwil en 14% heeft het over hernieuwde overdracht van dier op mens.

Al met al komt uit de Nature enquête naar voren dat de regering voor de toekomst met Covid-19 zich zou moeten richten op het verwezenlijken van Scenario 2 als wensscenario, en rekening zou moeten houden toch in Scenario 3 terecht te komen. 

De vervolgvraag is dan welke beleidsmaatregelen in deze situatie passend zijn om het wensscenario inderdaad haalbaar te maken. Om deze instrumentatie van het toekomstige Covid-19 beleid te kwantificeren en inzichtelijk te maken zijn modelmatige analyses nodig van verschillende maatregelen om verspreiding van het virus in te dammen. Dit naar analogie van de beleidsvarianten zoals het CPB deze al jaar en dag uitvoert om de gevolgen van economische beleidsmaatregelen in te schatten. Hiertoe zijn wereldwijd vele voorbeelden van zogenoemde SEIR modellen beschikbaar. Het RIVM heeft zo’n model in gebruik voor externe advisering, bijvoorbeeld om allerhande vragen van het OMT en de Gezondheidsraad door te rekenen. In het SEIR model wordt via overgangskansen de interactie tussen de groepen besmetbaren (S = susceptible), de blootgestelden (E=exposed), de geinfecteerden (I=infected) en de genezen (R=recovered) beschreven. Economische wetenschappers hebben in de afgelopen periode een groot aantal van zulke beleidsmodellen ontwikkeld. Daarbij is het van cruciaal belang, zoals Gautier (2020) in een Nederlandstalig overzichtsartikel schrijft, om gezondheid en economisch gedrag in één raamwerk te analyseren. Zie ook mijn bijdrage in Me Judice hierover (Den Butter, 2020). Met verwijzing naar veel ander onderzoek op dit gebied gaan Acemoglu et al. (2021) bijvoorbeeld na met welk testbeleid het aantal geïnfecteerde personen het beste onder een gewenste drempel kan worden gehouden.   

RIVM model als basis

Het ligt voor de hand om het SEIR model van het RIVM als basis voor de berekening van zulke beleidsvarianten voor de middellange termijn te nemen (zie bijvoorbeeld Ainsley et al., 2021). Naast de hierboven beschreven groepen (S, E, I en R) onderscheidt het model de groepen H (opgenomen in het ziekenhuis), IC (opgenomen op de intensive care), HIC (terugkeer naar de ziekenhuisafdeling na behandeling op de ic), Su (gevaccineerd, maar nog niet beschermd) en D = overleden. Daarnaast worden deze groepen waarbij men wel gevaccineerd en beschermd is, apart gemodelleerd. Het model gaat daarbij uit van een ‘lekkende’ vaccinbescherming. Het betekent dat gevaccineerde en beschermde personen nog steeds kunnen worden geïnfecteerd, in het ziekenhuis worden opgenomen, op de ic belanden en zelfs kunnen overlijden, maar in veel mindere mate dan niet-gevaccineerden. De overgangskansen zijn hierbij voor de gevaccineerden dus veel kleiner dan van niet-gevaccineerden. Daarnaast onderscheidt het model  9 verschillende leeftijdsgroepen (0-9, 10-19, …, 70-79, 80+), om te rekenen met het feit de jongeren veel minder ernstig ziek worden van Covid-19 dan de ouderen. Opmerkelijk is dat het model geen onderscheid maakt tussen groepen die een verschillend vaccin hebben gekregen, terwijl toch zowel de mate van bescherming die de vaccins bieden als de periode dat men immuun is per vaccin verschillend zijn. Dat geldt ook voor de bescherming die het genezen zijn met zich meebrengt. Dan is het nodig de verschillende groepen gevaccineerden afzonderlijk in het model onder te brengen (zie mijn suggestie hierover in een bespreking van de ideeën van Herstel.nl in de Evolutiegids: Den Butter, 2021). Bij de hiervoor aangehaalde modelberekeningen gaat het RIVM nog uit van een gemiddelde beschermingsgraad van de verschillende vaccins op basis van de gegevens in tabel 1. 

Tabel 1. Gerapporteerde bescherming door vaccins.

Inbouw verschillende vaccins en geneesmiddelen

Zo zou het model meer fijnmazig kunnen worden afgestemd op de bescherming die de verschillende vaccins per leeftijdscategorie bieden, zeker wanneer meer bekend wordt over de mate waarin die bescherming in de loop van de tijd terugloopt. Dan kan ook de extra bescherming die aanvullende vaccinaties (‘boosters’) bieden, in de berekeningen worden meegenomen. Vervolgens kan het model worden uitgebreid met economische determinanten die mede bepalend zijn voor de overgangskansen, net zoals dat in stromenmodellen van de arbeidsmarkt bijvoorbeeld voor de overgang van werkeloos naar werkend het geval is. Een andere mogelijke inbouw is, naar suggestie van de WRR/KNAW analyse, te onderscheiden naar groepen met een verschillende sociaaleconomische status. 

Het is een geluk bij het ongeluk dat tussen, en zelfs binnen landen weinig coördinatie en afstemming heeft plaatsgevonden over de maatregelen. Het betekent dat er veel gegevens van natuurlijke experimenten beschikbaar komen waarmee de effectiviteit van de verschillende maatregelen kan worden ingeschat.

Bovendien laat het zich aanzien dat op korte termijn geneesmiddelen beschikbaar komen die bij directe toediening na een geconstateerde besmetting de ernst van de ziekte doen verminderen. Zo heeft de Britse gezondheidsautoriteit op 4 november 2021 het geneesmiddel molnupiravir van MSD goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen met een verhoogd risico op ernstige ziekte. Op 5 november 2021 volgde Pfizer met het bericht dat uit eigen onderzoek was gebleken dat ritonavir de kans op in het ziekenhuis te belanden en/of te overlijden met 89% doet verminderen. Het is relevant de toediening van deze geneesmiddelen in het model op te nemen. Het zal betekenen dat de overgangskans van geïnfecteerd naar ziekenhuisopname, en vervolgens ook naar doorstroom naar IC en eventueel overlijden (veel) kleiner wordt.

Aanpassing SEIR model op wensscenario

Al met al biedt zo’n uitgebreid SEIR model voldoende aanknopingspunten voor beleidsopties om een middellange termijn projectie met het model af te stemmen op het wensscenario. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van toenemende kennis over hoe de verschillende maatregelen van contactbeperking, afstand houden, gebruik van mondkapjes en selectieve toelating (2G, 3G of 1G) de overgangskansen in het model beïnvloeden. Het is een geluk bij het ongeluk dat tussen, en zelfs binnen landen weinig coördinatie en afstemming heeft plaatsgevonden over de maatregelen. Het betekent dat er veel gegevens van natuurlijke experimenten beschikbaar komen waarmee de effectiviteit van de verschillende maatregelen kan worden ingeschat. Dat verhoogt de realiteitswaarde en zicht op haalbaarheid van zo’n wensscenario.

Toch blijft het bij zo’n teleologisch of wensscenario nodig om van tijd tot tijd het scenario bij te stellen en te vernieuwen. Zo komt naarmate de tijd voortschrijdt meer informatie beschikbaar over de exogene ontwikkelingen in de toekomst, over de wensen en voorkeuren van belanghebbenden en over de wijze waarop het reeds ingezette beleid van invloed is op de toekomst. Dit geeft zicht op het meest essentiële, maar vaak over het hoofd geziene, onderdeel van zo’n beleidsgerichte toekomstverkenning: deze dient op gezette tijden te worden geactualiseerd en aangepast aan veranderde omstandigheden. Anders gezegd: de toekomstverkenning vergt onderhoud. Daarbij kan wel een spanning ontstaan tussen de door economen bepleite tijdsconsistentie – dat wil zeggen het vertrouwen dat het ingezette beleid wordt voortgezet – en het primaat van de politiek om een eerder ingezette beleidslijn en daarbij gewenst toekomstbeeld aan te passen.

Besluit

De scenarioanalyse van WRR/KNAW verdient in die zin aanscherping dat vanuit de nu beschikbare epidemiologische kennis wordt vastgesteld welk scenario vanuit beleidsoogpunt het meest wenselijk maar ook haalbaar is. Het laat zich aanzien dat dit het ‘griep+’ scenario is eventueel aangevuld met elementen van het scenario van de ‘externe dreiging’. Dit biedt het uitgangspunt om met behulp van een uitgebreid en verfijnd SEIR model een wensscenario te kwantificeren op basis van een kalibratie met de meest effectieve en minst kostbare beleidsingrepen. Dit scenario kan als baken dienen voor het te voeren beleid in de komende periode, waarbij afwijkingen van het wensscenario op tijd gesignaleerd worden en met aanvullend (of verruimend) beleid kunnen worden bijgestuurd. Het opstellen van zo’n scenario en het geschikt maken van het model vergt wel een gezamenlijke inspanning van epidemiologische en sociaaleconomische modeldeskundigen.

Referenties

Acemoglu, D., A. Fallah, A. Giometto, D. Huttenlocher, A. Ozdaglar,F. Parise, en S. Pattathil (2021), Optimal adaptive testing for epidemic control: combining molecular and serology tests. Cornell University.

Ainslie, K., J. Backer, A-J van Hoek, D. Klinkenberg, S. McDonald en J. Wallinga (2021) The expected outcome of COVID-19 vaccination strategies, Publicatiedatum 20-08-2021, RIVM.

Asselt, M.B.A. van, A. Faas, F. van der Molen en S.A. Veerman (red.), (2010), Uit Zicht; Toekomstverkennen met Beleid, WRR Verkenningen 24, Amsterdam University Press, Amsterdam.

Butter, F.A.G. den (2011), De verkenning van een open maar niet lege toekomst, TPEdigitaal, 5(3), blz. 95-109.

Butter, F.A.G. den (2020), Baseer beleidsanalyse op een stromenmodel van de coronabesmetting, Me Judice, 8 juni 2020.

Butter, F.A.G. den, en C.A. Hazeu (2020), Het concretiseren van beleidsdoelen in een verder weg gelegen toekomst; is dat nuttig? De WRR-studie ‘Doorgroei van arbeidsparticipatie’ uit 2000 als casus, TPEdigitaal, 14(3), blz. 44-58.

Butter, F.A.G. den (2021), De strenge lockdown: kan het anders? Evolutiegids, 19 januari 2021.

Gautier, P.A. (2020),  Verstandig COVID-19-beleid vereist integrale aanpak van economie en epidemiologie, Economisch Statistische Berichten 105 (4792), blz. 574-577.

Phillips, N. (2021), The coronavirus is here to stay – here’s what that means, Nature 590 (7846), blz. 382-384.

WRR en KNAW (2021), Navigeren en anticiperen in onzekere tijden, Gezamenlijke uitgave WRR/KNAW, 2 september 2021.

Te citeren als

Frank den Butter, “Lange termijn Coronabeleid moet zich richten op meest wenselijk haalbare scenario”, Me Judice, 19 november 2021.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.

Afbeelding
Door 'dpcgov'

Ontvang updates via e-mail