Kritiek
In een recent artikel op MeJudice betogen Pomp en Heida dat bij de beoordeling van geneesmiddelen (en andere zorgvoorzieningen) door het College voor Zorgverzekeringen de baten van die middelen slechts voor een ‘beperkt deel’ worden meegenomen. Zij geven aan dat de door Rotterdamse economen ontwikkelde frictiekostenmethode zou leiden tot een ernstige onderschatting van de baten van geneesmiddelen. In deze reactie lichten we de frictiekostenmethode graag kort toe, geven we aan waarop deze methode een reactie was en nemen we een aantal misverstanden aangaande de methode weg.
Achtergrond
Steeds vaker worden interventies in de zorg (zoals geneesmiddelen of operaties) beoordeeld op hun kosten en opbrengsten. Het College voor Zorgverzekeringen speelt hierin een zeer prominente rol en heeft richtlijnen uitgevaardigd over de wijze waarop economische evaluaties in de zorg dienen te worden uitgevoerd (CVZ, 2006). Deze richtlijnen geven aan welke kosten en opbrengsten dienen te worden meegenomen in de evaluatie en hoe dit dient te gebeuren.
In tegenstelling tot veel andere landen, schrijft het CvZ zeer terecht voor dat bij de beoordeling een maatschappelijk perspectief dient te worden gehanteerd. Dat betekent dat niet alleen medische kosten van belang zijn bij de beoordeling, maar ook kosten die buiten de zorg optreden. Daardoor worden ook de zogenaamde productiviteitskosten van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en overlijden van belang. Wanneer betaald of onbetaald productieve personen ziek of arbeidsongeschikt worden danwel overlijden, leidt dit tot gezondheidsschade, eventuele medische consumptie, maar ook tot bredere economische schade.
Een van de aspecten daarbij is de verloren productie van deze personen. Een belangrijke en veel besproken vraag is, hoe deze productie moet worden gewaardeerd in een economische evaluatie. Die vraag is belangrijk omdat schattingen van productiviteitskosten een grote invloed kunnen hebben op de uitkomsten van een economische evaluatie van een therapie (Krol et al., 2012). Overigens, alhoewel Pomp en Heida klaarblijkelijk denken dat medisch handelen de productiviteit altijd bevordert en vooral spreken over baten, kan dat ook in negatieve zin (als kosten) wanneer een behandeling extra verzuim oproept (Krol et al., 2012). In Nederland schrijft het CvZ de frictiekostenmethode voor om deze berekeningen uit te voeren.
De frictiekostenmethode: what else?
Het is goed om te benadrukken dat de frictiekostenmethode is ontwikkeld als reactie op de zogenaamde human capital methode, die daarvoor werd gebruikt om productiviteitskosten mee te schatten en in veel landen nog steeds wordt gebruikt. Voor kortdurend verzuim zijn de verschillen tussen beide methoden verwaarloosbaar, maar bij langdurig verzuim ontstaan grote verschillen.
Om het verschil tussen beide methoden inzichtelijk te maken even een versimpeld voorbeeld. Stel een persoon van 30 jaar wordt arbeidsongeschikt door een ziekte. Deze persoon had anders tot 65 jaar gewerkt en jaarlijks gemiddeld 100.000 euro verdiend (hetgeen we even gelijkstellen aan zijn toegevoegde waarde). De human capital methode telt dan als productieverliezen 35 jaar maal 100.000 euro, dus 3,5 miljoen euro.
Dergelijke hoge kosten werden niet door iedereen als even realistisch gezien. De frictiekosten methode is ontwikkeld om te komen tot realistischere schattingen van productieverliezen. De kerngedachte achter de frictiekostenmethode is eenvoudig. Wanneer er sprake is van onvrijwillige werkeloosheid is het mogelijk om mensen te vervangen in het arbeidsproces. Dat leidt ertoe dat de schattingen die de human capital methode genereert overschattingen zijn van de werkelijke kosten. In tegenstelling tot wat Pomp en Heida beweren is hierbij ook aandacht voor de macro-economische invloeden van vervanging. Beide aspecten lichten we hieronder toe. Het is goed om vooraf te benadrukken dat sinds het ontwerp van de frictiekostenmethode in de jaren negentig hierover vele discussies zijn gevoerd in de internationale literatuur. Pomp en Heida putten daar ook uit. Aangezien het weinig zinvol lijkt om die oude discussies volledig te herhalen zonder nieuwe inzichten, beperken we ons hier tot de kernpunten.
Vervangbaarheid
Pomp en Heida stellen dat de frictiekostenmethode uitgaat ‘… van de gedachte dat binnen een productieproces uiteindelijk iedereen vervangbaar is. Productieverliezen of additionele productiviteitskosten treden slechts op tijdens de periode die nodig is voor opvulling van de ontstane vacature als gevolg van lang werkverzuim.’
Meteen bij de introductie van de frictiekostenmethode is zeer uitdrukkelijk aangegeven, dat vervangbaarheid alleen wordt verondersteld wanneer de werkloosheid duidelijk hoger is dan de frictiewerkloosheid. Dat is een laag niveau van werkloosheid die onvermijdelijk is omdat op de arbeidsmarkt vraag en aanbod van arbeid meestal niet onmiddellijk matchen (Koopmanschap et al. 1995). Aangezien in Nederland en in andere landen in verreweg de meeste perioden de werkeloosheid (helaas) duidelijk hoger is dan de frictiewerkloosheid, kunnen mensen volgens de frictiekostenmethode mensen na een bepaalde zoekperiode (de zogenaamde frictieperiode) worden vervangen door werkzoekenden (direct of indirect). Tijdens deze frictieperiode worden alle dagen werkverzuim of arbeidsongeschiktheid meegerekend als productiviteitskosten. Tevens wordt een opslag meegeteld voor de vervangingskosten, inwerkperiode, etc.
In tegenstelling tot wat Pomp en Heida suggereren zijn de voorstanders van de frictiekostenmethode niet blind voor verdere macro-economische kosten na de frictieperiode. Indien Nederland als exportland een internationaal relatief hoog niveau van ziekteverzuim en/of arbeidsongeschiktheid heeft, kan dit gevolgen hebben voor de loonkosten per eenheid product en daarmee op onze concurrentiepositie en onze economische groei op de middellange termijn. Dit is ook doorgerekend met het FKSEC-model van het CPB en het macro-economische effect kwam neer op 0,8% van het netto nationaal inkomen (Koopmanschap et al. 1995). Uiteraard treedt een dergelijk groot macro-economisch effect alleen op wanneer grote aantallen personen uit het arbeidsproces wegvallen. Gangbare economische evaluaties betreffen medische interventies gericht op veel kleinere aantallen patiënten, waardoor de macro-economische impact veel kleiner uitvalt.
De frictiekostenmethode redeneert derhalve bewust vanuit een realistische institutionele context, de actuele arbeidsmarktsituatie, met de huidige werkloosheid en eventuele inefficiënties van de markt. Dat dit op onderdelen schuurt met de gangbare neoklassieke arbeidsmarkttheorie, zegt wellicht vooral iets over het realiteitsgehalte van deze theorie.
Lengte frictieperiode
De lengte van de frictieperiode, en daarmee de hoogte van de productiviteitskosten, hangt af van de periode die nodig is om een vacature te vervullen op de arbeidsmarkt (plus een opslag voor training van een nieuwe werknemer). De lengte van deze vacatureduur blijkt zeer sterk te correleren met het niveau van werkloosheid (Erdogan et al.). Hoe hoger de werkloosheid, hoe makkelijker vervanging, hoe korter de vacatureduur en hoe lager de kosten. Het grote voordeel van de frictiekostenmethode is dan ook dat hij, in tegenstelling tot de alternatieve methode, juist rekening houdt met de situatie op de arbeidsmarkt. In geval van structureel volledige werkgelegenheid zullen de productiviteitskosten volgens de frictiekostenmethode veel hoger worden. Vervanging van een zieke werknemer is dan op een redelijke termijn niet mogelijk en de productiviteitskosten van iemand die langdurig arbeidsongeschikt lopen wellicht op tot vele jaarsalarissen. Dan kunnen de schattingen van de productiviteitskosten gelijk worden aan die van de human capitalmethode, die (impliciet) uitgaat van volledige werkgelegenheid.
Batenkant zorg
Dan de batenkant van de zorg. Pomp en Heida stellen dat “ als bijvoorbeeld dankzij een nieuw reumageneesmiddel mensen weer langdurig tot het arbeidsaanbod behoren, dan moeten we dit bijschrijven aan de batenkant van dat middel. De frictiekostenbenadering doet dit niet en is daarmee in strijd met de gangbare arbeidsmarkttheorie. ”
Natuurlijk zijn er vaak duidelijke baten van zorginterventies. Laten we aannemen dat deze reumapatiënt zonder het nieuwe geneesmiddel al enige jaren geheel arbeidsongeschikt was. Dankzij het nieuwe geneesmiddel kan hij nu weer werken. In de huidige Nederlandse arbeidsmarkt zal deze persoon dan toetreden tot het arbeidsaanbod en een van de vele werkzoekenden zijn. Alhoewel er uitzonderingen zijn, zal het voor verreweg de meeste voormalig arbeidsongeschikten een harde dobber worden om een betaalde baan te vinden en dus daadwerkelijk de Nederlandse productie te laten stijgen. Het feit dat het feitelijk arbeidsaanbod met 1 persoon is gestegen zal macro-economisch geen effect hebben op bijvoorbeeld het loonniveau en ons BNP. Iets anders wordt het als bijvoorbeeld 100.000 reumapatiënten vanwege het geneesmiddel zich weer op de arbeidsmarkt kunnen aanbieden. In zo’n geval is er wellicht wel een substantieel effect van het grotere arbeidsaanbod op het loonniveau (dat wordt lager) en zal wellicht de werkgelegenheid groeien.
Dit effect werkt op twee manieren door bij de frictiekostenmethode. Ten eerste zal de route hoger arbeidsaanbod, wellicht iets lagere lonen, meer vraag naar arbeid en wellicht hoger BNP weer macro-economisch moeten worden doorgerekend (conform Koopmanschap et al. 1995). Ten tweede zal vanwege het grotere arbeidsaanbod in eerste instantie de werkloosheid stijgen, maar vervolgens door grotere vraag naar arbeid deels weer dalen. Een eventueel gewijzigd werkloosheidsniveau heeft dan weer gevolgen voor de duur van de frictieperiode.
Hollands glorie
De frictiekostenmethode is een antwoord op de onrealistisch hoge schattingen van het gangbare alternatief, de human capital methode, en houdt direct rekening met de situatie op de arbeidsmarkt door de frictieperiode aan te passen. In tegenstelling tot wat Pomp en Heida suggereren kunnen bredere macro-economische consequenties, waar relevant, onderdeel uitmaken van de berekeningen. Ongetwijfeld kan de methode verder verfijnd en verbeterd en we staan altijd open voor constructieve suggesties daartoe. Helaas wordt uit lezing van het artikel van Pomp en Heida niet duidelijk welke verbeteringen zij exact voorstellen noch welke methode zij wel voorstaan. Wellicht is dat de klassieke human capital methode, aangezien alle argumenten die zij aandragen (veelal letterlijke) citaties van oude discussies met voorstanders van de human capital methode betreffen.
In dat opzicht is het wel goed om op te merken, ondanks het feit dat de frictiekostenmethode ‘helaas’ door Nederlandse economen is bedacht, het ook in andere landen wordt toegepast en voorgeschreven. Volgens een ISPOR review van farmaco-economische richtlijnen staan ondertussen zes van de landen die een maatschappelijk perspectief hanteren thans het gebruik van de frictiekostenmethode toe (Knies et al. 2010). Twee overheidsinstanties in Canada gebruiken de methode momenteel bij schattingen van productiviteitskosten als gevolg van ziekte en Ierse auteurs berekenden onlangs de productiviteitskosten van colorectumkanker met behulp van de frictiekostenmethode (Hanly et al. 2012). En recent werd het nog aanbevolen voor de Amerikaanse situatie (Nyman, 2012): From a societal perspective, the frictional approach should be applied because it most closely represents the cost to society of the productivity forgone from a worker who becomes ill or dies. A human capital approach would overstate the true value of production lost when illness causes a lengthy absence from work and replacement by another worker.
Het CvZ onderschrijft gezien haar richtlijnen dit standpunt. Zij rekent zich daarmee niet arm noch rijk, maar berekent op de meest realistische de kosten en baten van nieuwe medische technologie. Dat is geen ‘klassieke denkfout’, maar een weloverwogen en verantwoorde keuze!
Referenties
Brouwer WBF, Koopmanschap MA, Ritten FFH. Productivity costs in cost-effectiveness analysis: numerator or denominator: a further discussion. Health Economics 1997;6:511-14.
Brouwer WBF, Koopmanschap MA. How to calculate indirect costs in economic evaluations. (reply to Liljas) PharmacoEconomics 1998;13;563-565.
CVZ. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, geactualiseerde versie. CVZ, Diemen, 2006
Erdogan E, Koopmanschap MA, Hakkaart- van Roijen L, Bouwmans-Frijters C. Productivity Costs using Friction Cost Approach: New Evidence using Data from several European countries (under review).
Hanly P, Timmons A, Walsh PM, Sharp L. Breast and prostate cancer productivity costs: a comparison of the human capital approach and the friction cost approach. Value in Health 2012;15(3):429-36.
Knies S, Severens JL, Ament AJHA, Evers SMAA. The transferability of valuing lost productivity across jurisdictions. Differences between national pharmacoeconomic guidelines . Value in Health 2010;5:519-27.
Koopmanschap MA, Rutten FFH, Ineveld BM van, Roijen L van. The friction cost method for estimating the indirect costs of disease. Journal of Health Economics 1995;14:171-189.
Koopmanschap MA, Rutten FFH. A practical guide for calculating indirect costs of disease. Pharmacoeconomics 1996;10(5):460-66.
Koopmanschap MA, Rutten FFH. Indirect costs: the consequences of production loss or increased costs of production. Medical Care 1996;34(12):DS59-DS68.
Koopmanschap MA, Rutten FFH, Ineveld BM van, Roijen L van. Reply to Johanneson's and Karlsson's comment. Journal of Health Economics 1997;16:257-259524.
Krol HM, J Papenburg-de Jong, MA Koopmanschap, WBF Brouwer. Do productivity costs matter? The impact of including productivity costs on the cost-effectiveness of interventions targeted at depressive disorders. PharmacoEconomics 2011; 29(7): 601-619
Nyman JA. Productivity costs revisited: toward a new US policy. Health Economics 2012;21:1387-1401.