Niet alleen medici moeten bepalen wat in het basispakket hoort

Niet alleen medici moeten bepalen wat in het basispakket hoort image
Minister Klink wil vrijer laten welke zorg er in het basispakket zit. In de praktijk bepalen medische richtlijnen dan de inhoud van het pakket. Dat leidt niet tot een basispakket met ‘effectieve, doelmatige en noodzakelijke zorg’, stellen zorgeconomen Werner Brouwer en Frans Rutten. Daarvoor is een Kwaliteitsinstituut nodig naar Brits model.

Basispakket: effectieve, doelmatige, noodzakelijke zorg voor iedereen

Het hart van het Nederlandse zorgverzekeringstelsel is het basispakket. Dat is het pakket aan voorzieningen waarop alle verzekerden aanspraak kunnen maken. Het idee is dat dit pakket zou moeten bestaan uit zogenaamde ‘gepaste zorg’: zorg die voor de gebruiker ervan effectief, doelmatig en noodzakelijk is. Dit pakket wordt door de overheid vastgesteld, waarbij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) een belangrijke, adviserende rol heeft. Het is belangrijk dat de aanspraken eenduidig en uniform tot stand komen, zodat duidelijk is waar de Nederlandse burger recht op heeft en ongewenste variatie kan worden voorkomen.

Welke zorg in basispakket hoort, wordt vrijer gelaten

Nu het plan is om over te gaan naar een minder gedetailleerde, functiegerichte omschrijving van het pakket komen deze principes in het gedrang. Als oplossing wordt een centrale rol gegeven aan medische richtlijnen. Die vormen dan de afbakening van het basispakket in de praktijk. Een prima idee, maar de huidige richtlijnen kunnen die rol niet vervullen. De activiteiten van het kabinet om dit aanstormende probleem op te lossen zijn ontoereikend. Daarmee komt het hart van de Nederlandse zorg in gevaar.

Medische richtlijnen worden sturend

Bij functiegerichte omschrijving wordt de aanspraak op zorg in inhoudelijke termen vastgelegd. De positieve kant daarvan is dat verzekeraars dan meer vrijheid hebben om te bepalen wie bepaalde vormen van zorg levert en, bij meerdere geschikte zorgvormen, welke zorgvorm de voorkeur heeft. Het probleem is dat aangezien de functiegerichte omschrijving meestal breed is, verschillende verzekeraars de aanspraken anders kunnen invullen. Daardoor kunnen ongewenste verschillen tussen verzekeraars en ziekenhuizen ontstaan en kan de kwaliteit van zorg onder druk komen te staan. Om dit tegen te gaan, is voorgesteld om voor de nadere invulling van functiegerichte aanspraken sterk te leunen op medische richtlijnen. Die geven dan in feite sturing aan het basispakket in de praktijk. Daarvoor moet echter aan drie voorwaarden worden voldaan, wat nu niet het geval is.

Voorwaarde een: richtlijn is effectieve, doelmatige en noodzakelijke zorg

De richtlijnen moeten op een uniforme manier worden vastgesteld volgens de principes die voor het basispakket gelden. Met name de criteria noodzakelijkheid, effectiviteit en doelmatigheid spelen een centrale rol, volgens de meeste gezaghebbende rapporten. Gepaste zorg vormt dus het basispakket. Richtlijnen worden echter niet (expliciet) via deze criteria vastgesteld. Een recent onderzoek geeft aan dat medische criteria thans overheersen. Dat is geen verwijt, maar wanneer richtlijnen het basispakket vormen wel problematisch.

Voorwaarde twee: één instituut vaardigt richtlijnen uit

Het moet helder zijn wie een richtlijn mag uitvaardigen. Op dit moment is het mogelijk dat meerdere richtlijnen bestaan voor eenzelfde aandachtsgebied. Dat leidt tot variatie in verleende en ingekochte zorg alsmede tot problemen rondom het toezicht op kwaliteit van zorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetst immers op basis van richtlijnen of zorg kwalitatief voldoende is. Wanneer er meerdere richtlijnen zijn, kan lagere kwaliteit niet eens eenvoudig worden bestraft! Die is dan immers ook conform een richtlijn! Juist wanneer richtlijnen de grondslag vormen van het basispakket moet dus duidelijk zijn wie een gezaghebbende richtlijn mag uitvaardigen.

Voorwaarde drie: naleving richtlijnen wordt gehandhaafd

Navolging van richtlijnen dient in de praktijk te zijn geborgd. Nog altijd is het zo dat de naleving van richtlijnen tekortschiet. Wanneer deze richtlijnen een belangrijkere rol moeten spelen, wordt ook het controleren van de naleving ervan belangrijker. Daarbij zouden naast de IGZ ook de verzekeraars een belangrijke rol kunnen spelen.

Krachtig kwaliteitsinstituut kan uniforme, evenwichtige richtlijnen bieden...

Ondanks dit alles wordt het verbeteren van (het proces van vaststellen van) richtlijnen en de naleving ervan niet daadkrachtig bevorderd. In ons omringende landen zijn instituten opgericht die de regie voeren over de ontwikkeling van richtlijnen voor de medische praktijk. De overheid bepaalt de regels voor de inhoud en het proces van richtlijnontwikkeling. Het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence, kortweg NICE, is het beste voorbeeld. Nederland liep lang voorop op dit terrein. Tevens kent het een relatief brede consensus over de criteria die bij de pakketafbakening een rol moeten spelen en over het proces van besluitvorming. Daarom waren de plannen van Minister Klink bij zijn aantreden voor een gezaghebbend Kwaliteitsinstituut dan ook logisch. Een dergelijk instituut, dat een (virtuele) samenbundeling zou kunnen zijn van bestaande instellingen, is in feite niet minder dan een noodzakelijke voorwaarde voor het huidige beleid. Toch is het er niet van gekomen, waardoor Nederland zijn leidende positie aan het verliezen is.

… een Regieraad met te weinig bevoegdheden niet

Blijkbaar was de recent opgerichte “Regieraad Kwaliteit van de Zorg” het maximaal haalbare. De doelstellingen daarvan zijn zeker lovenswaardig blijkens het recent uitgekomen werkplan. De Raad zal in eerste instantie vooral de bestaande problemen inventariseren. De beschikbare middelen maar vooral de bevoegdheden van de Raad zijn te beperkt. Die stroken volstrekt niet met de urgentie van het probleem. Dat is de Raad niet te verwijten, maar wel zorgwekkend. De Raad lijkt nu meer gericht op het stellen van de diagnose en het opstellen van het behandelplan dan op het noodzakelijke medicijn voor de Nederlandse zorg. Wellicht dat de beste aanbeveling van de Regieraad aan de Minister kan zijn om zijn goede plannen voor het Kwaliteitsinstituut nieuw leven in te blazen.

De overheid dient daarbij het vaste en transparante proces van richtlijn ontwikkeling vast te stellen langs de heldere criteria en grenzen van gepaste zorg. Daar profiteren veel partijen van. Immers, verzekeraars kunnen dergelijke richtlijnen gebruiken als basis voor zorginkoop en kwaliteit afdwingen, de IGZ kan eenduidig ondermaatse zorg vaststellen en het CVZ heeft adequate bouwstenen voor het pakketbeheer en geschillenregeling. Vooral wordt daarmee optimale zorg voor alle burgers verzekerd via een heldere afbakening van het basispakket, het hart van de zorgverzekering. Zonder dat lijkt de zorg in snel tempo af te stevenen op ernstige hartproblemen.

*Dit artikel verscheen eerder in aangepaste en verkorte vorm als in Het Financieele Dagblad (“Instituut moet kwaliteit waarborgen”), Optiek Pagina, 10 augustus 2009

Te citeren als

Werner Brouwer, Frans Rutten, “Niet alleen medici moeten bepalen wat in het basispakket hoort”, Me Judice, 11 augustus 2009.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.