Ziekenhuisfusies? Bij twijfel geen groen licht!

Ziekenhuisfusies? Bij twijfel geen groen licht! image
2 feb 2010 | | 3124 keer bekeken
Nederlandse ziekenhuizen worden geacht met elkaar te concurreren. Dit lokt echter schaalvergroting uit. Hierdoor worden de keuzemogelijkheden voor verzekeraars en patiënten kleiner en neemt daarmee de kans op effectieve concurrentie ook af. Volgens de Rotterdamse econoom Varkevisser staat de NMa fusies van ziekenhuizen te gemakkelijk toe. Aangezien de voordelen van ziekenhuisfusies niet zijn aangetoond moet bij twijfel over de mededingingseffecten geen groen licht worden gegeven.

Marktwerking in de zorg

Het Nederlandse zorgstelsel verandert. Na decennia van strikte aanbodregulering is de nadruk de afgelopen jaren steeds meer op de introductie van marktprikkels komen te liggen. De invoering van de Zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg in 2006 vormt in dit opzicht een mijlpaal. Binnen de door de overheid vastgestelde randvoorwaarden krijgen zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geleidelijk steeds meer vrijheden. Om zorgaanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding voortdurend te verbeteren, is een belangrijke rol weggelegd voor onderlinge concurrentie. Allereerst worden verzekeraars gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te stellen. Met (voorkeurs)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de prijs en kwaliteit van zorg. Daarnaast worden consumenten (patiënten) aangemoedigd om wanneer zij zorg nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken en een weloverwogen keuze te maken.

Ook concurrentie tussen ziekenhuizen

De afgelopen jaren is op verschillende zorgmarkten concurrentie ingevoerd. De markt voor ziekenhuiszorg is hiervan een van de belangrijkste voorbeelden. Effectieve concurrentie tussen ziekenhuizen is echter niet vanzelfsprekend. Hiervoor moeten ziekenhuismarkten aan een aantal voorwaarden voldoen. Eén daarvan is dat verzekeraars en patiënten uit voldoende ziekenhuizen moeten kunnen kiezen. In Nederland wordt aan deze noodzakelijke voorwaarde momenteel niet zonder meer voldaan. Als gevolg van fusies is het aantal ziekenhuisorganisaties namelijk afgenomen van 162 in 1985 tot 92 in 2009. Door deze afname is het aantal keuzemogelijkheden en daarmee ook de (potentiële) concurrentie vermindert. Uit recente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt weliswaar dat de meeste mensen binnen een afstand van 20 kilometer nog steeds uit verschillende ziekenhuizen kunnen kiezen, maar één op de tien Nederlanders heeft inmiddels binnen deze afstand nog maar de beschikking over één ziekenhuis. Aangezien nieuwe ziekenhuisfusies het aantal keuzemogelijkheden verder doen afnemen, is het cruciaal dat voorgenomen fusies door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) streng worden getoetst. Als een fusie de onderlinge concurrentie sterk vermindert, dient deze op grond van de Mededingingswet in beginsel te worden verboden. De NMa blijkt echter erg toegeeflijk bij het beoordelen van ziekenhuisfusies. Tot op heden hebben alle twijfelgevallen (Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord in 2005, MC Alkmaar – Gemini Ziekenhuis in 2007, Ziekenhuis Walcheren – Oosterscheldeziekenhuizen in 2009) groen licht gekregen. De NMa lijkt vooral te willen voorkomen dat een voorgenomen ziekenhuisfusie onterecht wordt verboden om zodoende niet het risico te lopen door de betrokken ziekenhuizen voor de rechter te worden gedaagd.

NMa kan nog veel leren van Duitsland en VS

Vanuit welvaartsperspectief bezien zou de NMa het voorbeeld moeten volgen van de mededingingsautoriteiten in Duitsland en de Verenigde Staten en strenger moeten zijn bij het beoordelen van ziekenhuisfusies. De reden hiervoor is tweeledig.

Ten eerste zijn alle Nederlandse ziekenhuizen nu al zo groot dat verdere schaalvergroting waarschijnlijk geen kostenvoordelen zal opleveren. Natuurlijk zijn bepaalde vormen van complexe zorg om redenen van kwaliteit gebaat bij schaalgrootte. Vaak zijn fusies echter niet nodig om voor deze zorgvormen te komen tot kwaliteitsverbeteringen. De grotere maatschappen (met subspecialismen) die vanuit kwaliteitsperspectief soms nodig zijn kunnen gerealiseerd worden zonder grotere ziekenhuizen te creëren. Namelijk door specialisatie, samenwerking in allianties of de vorming van regiomaatschappen.

Ten tweede geldt dat ziekenhuisfusies aanzienlijke negatieve gevolgen kunnen hebben. Empirische studies die in de Verenigde Staten zijn uitgevoerd laten zien dat fusies over het algemeen tot (fors) hogere prijzen leiden terwijl daar geen zichtbare kwaliteitsverbetering tegenover staat. Kortom, het welvaartsverlies van een Type II fout (een concurrentiebeperkende ziekenhuisfusie wordt onterecht goedgekeurd) is naar verwachting groter dan het welvaartsverlies van een Type I fout (een niet-concurrentiebeperkende ziekenhuisfusie wordt onterecht verboden). Een ander nadeel van een te weinig strenge houding bij het beoordelen van voorgenomen ziekenhuisfusies is dat geen nuttige sectorspecifieke jurisprudentie ontstaat. Door enkele bijzondere kenmerken (afwezigheid van directe prijsprikkels voor patiënten, zeer heterogene producten, gebrek aan transparantie) onderscheiden markten voor ziekenhuiszorg zich namelijk in belangrijke mate van andere, meer reguliere markten. Zolang onduidelijk is hoe rechters omgaan met deze specifieke kenmerken blijft ook onduidelijk welke bewijsvoering nodig is om in voorkomende gevallen ziekenhuisfusies die de onderlinge concurrentie te sterk doen afnemen daadwerkelijk te kunnen tegenhouden.

Strenger toezicht ziekenhuisfusies

Kortom, het is van belang dat de NMa de Mededingingswet bij de beoordeling van voorgenomen fusies van ziekenhuizen strikter gaat handhaven. Het is beter om het zekere voor het onzekere te nemen. Bij twijfel over de gevolgen voor de concurrentie moet een ziekenhuisfusie worden verboden in plaats van toegestaan. Het risico om achteraf door een rechter te worden teruggefloten zal de NMa daarbij op de koop toe moeten nemen. Een juridische tik op de vingers kan op korte termijn weliswaar pijnlijk zijn, maar draagt op langere termijn bij aan een betere fundering van de besluitvorming over ziekenhuisfusies.

* Deze bijdrage is mede gebaseerd op het proefschrift 'Patient choice, competition and antitrust enforcement in Dutch hospital markets' dat hij op donderdag 14 januari 2010 met succes heeft verdedigd.

Te citeren als

Marco Varkevisser, “Ziekenhuisfusies? Bij twijfel geen groen licht!”, Me Judice, 2 februari 2010.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.