Zorgverzekeraars beginnen ziekenhuiszorg te veranderen

apparatuur in eerste hulp
Afbeelding ‘emergency room ~ tube machine’ van hobvias sudoneighm (CC BY 2.0)
13 nov 2012 | | 1760 keer bekeken

Zes jaar na de start van het nieuwe zorgstelsel begint de markt voor ziekenhuiszorg echt vorm te krijgen. Voor een groot deel van deze markt geldt nu vrije prijsvorming. Rein Halbersma, Johan van Manen en Wolf Sauter geven een overzicht van de veranderingen in inkoop van de ziekenhuiszorg op basis van een rondgang langs zorgverzekeraars en ziekenhuizen. 

Lange aanloop

Het huidige stelsel van de zorgverzekeringswet (Zvw) kent een lange ontstaansgeschiedenis. De hoofdlijnen van het ontwerp dateren uit 1987: het advies van de commissie Dekker. Het heeft vervolgens tot 2006 geduurd voordat de Zvw is ingevoerd. Sinds 2005 is gewerkt aan het vervullen van andere randvoorwaarden voor een gedecentraliseerd en vraaggestuurd stelsel zoals het vrijgeven van tarieven en de invoering van een ander bekostigingssysteem ter ondersteuning van de inkoopfunctie.

In 2012 lijken er na 25 jaar eindelijk grote stappen te worden gezet met het loslaten van prijsregulering in het B-segment van de ziekenhuiszorg (70% van het totaal). Dit roept de vraag op of het stelsel nu werkt zoals het ooit bedacht was en of er nu daadwerkelijk dit jaar sprake is van een waterscheiding ten opzichte van eerdere jaren. Die vraag is eens te meer relevant, nu de overheid dit jaar juist op uitgebreide schaal weer door middel van convenanten zoals het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord (VWS, 2011) en budgettering (de specialisteninkomens) lijkt te kiezen voor vormen van gecentraliseerde aanbodregulering.

Deze bijdrage betreft de zorginkoopprestaties van de zorgverzekeraars op de markt voor medisch specialistische zorg (grofweg: ziekenhuiszorg). Om die te kunnen beoordelen, kiezen wij voor de criteria die zijn gehanteerd in het rapport over de evaluatie van de Zvw en de Wet op de zorgtoeslag (VWS, 2009). Dat houdt in dat de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg als maatstaf worden genomen. Wij hebben ons hierbij voornamelijk gebaseerd op vraaggesprekken met verzekeraars en aanbieders die wij hebben uitgevoerd in de periode juni-juli 2012, en op informatie die de NZa heeft verzameld over de contractering 2012 (NZa, 2012a, 2012b en 2012c). Voor meer achtergrond verwijzen we naar de NZa research paper (NZa, 2012d).

Het functioneren van de verzekeraars in het stelsel

Het zorgstelsel kende drie algemene doelstellingen: toegankelijkheid, betaalbaarheid, en kwaliteit (1). Deze doelstellingen moesten worden gerealiseerd met een gedecentraliseerde en vraaggestuurde aanpak en een regierol voor de zorgverzekeraars als alternatief voor centrale aanbodregulering en overheidsingrijpen in prijzen en volumina. Consumenten zouden kiezen uit concurrerende verzekeraars die een zekere mate van inkoopmacht zouden gebruiken om zorgaanbieders te prikkelen om beter te presteren op kwaliteit en prijs. Deze voordelen zouden aan de consumenten doorgegeven worden. Een belangrijke hefboom daarbij was het vermogen van verzekeraars om selectief te contracteren en hun verzekerden naar bepaalde aanbieders te sturen (of daar geloofwaardig mee te dreigen). Is die opzet geslaagd?

Het is wellicht nog te vroeg voor een definitief oordeel, maar de voortekenen waren tot begin 2012 niet onverdeeld gunstig. Ondanks dat de stelselwijziging inmiddels ruim 6 jaar oud is (met de invoering van de Zvw als start) en al in 2005 een begin is gemaakt met het afschaffen van de budgettering en “aanbodsturing”, zijn pas in 2012 elementen te zien van het stelsel zoals dat ooit was beoogd.

De grootste winst lijkt vooralsnog de toegenomen aandacht voor kwaliteitsverschillen tussen aanbieders hoewel hiervan nog vrijwel geen effecten zijn te zien in de organisatie van het aanbod. Bovendien lijkt het verzekeraars niet te lukken om hun verzekerden te sturen op basis van kwaliteitscriteria.

De consument lijkt ook minder de drijfveer van het handelen te zijn dan aanvankelijk werd beoogd. We zien dat zowel aanbieders als verzekeraars er baat bij hebben om hun klanten pas laat te informeren over hun verkoop– respectievelijk inkoopbeleid. Dat heeft als direct gevolg dat de consument maar in beperkte mate tot een beredeneerde keuze tussen aanbieders of verzekeraars kan komen. In de praktijk betekent dit dat alleen de nominale premie invloed heeft op de keuze voor een verzekeraar. Indirect vermindert een geringe keuzemogelijkheid voor consumenten de noodzaak voor concurrerende ziekenhuizen en verzekeraars om zich positief te onderscheiden naar hun (potentiele) klanten. Daarmee wordt een deel van de prikkels van het stelsel effectief geneutraliseerd.

De verzekeraars die we hebben gesproken zijn zich wel bewust van dit dilemma en worstelen vooral met de vraag hoe zij hun verzekerden beter kunnen “sturen” op basis van kwaliteit/prijs verschillen. Daarbij zijn de ambities tot nu toe groter dan de realisatie. Sommige verzekeraars tonen zich realistisch door slechts te mikken op het verleggen van de groei van de zorgvraag naar voorkeursaanbieders.

De grootste knelpunten en risico's doen zich onverminderd voor op het terrein van de macrobetaalbaarheid en het is ook hier dat we onverminderde overheidsinterventies zien, inclusief het teruggrijpen op het instrumentarium dat al in de periode voor de invoering van de Zvw breed werd ingezet. De rol van de verzekeraars wordt hier vooral ingevuld als geprivatiseerde uitvoerder van centraal overheidsbeleid, met name waar het inkoop- en contracteerbeleid wordt gestuurd door collectieve afspraken in het kader van bestuurlijke akkoorden (2). Op het gebied van microbetaalbaarheid lijkt een soortgelijke trend waar te nemen, gelet op de openlijke steun van verzekeraars voor een aantal op het eerste gezicht mededingingsbeperkende ziekenhuisfusies. De overheidswens dat verzekeraars een regierol oppakken bij de inrichting van regionale zorglandschappen lijkt hier een belangrijke oorzaak te zijn.

Omdat de financiële effecten van de acties 2012 pas in 2014 definitief bekend zullen zijn, zullen we dan pas weten of het Hoofdlijnenakkoord over de medisch specialistische zorg het beoogde effect heeft gehad. Het zal met name interessant zijn om te zien wat verzekeraars doen als de ziekenhuizen de hen toebedeelde aanneemsommen en/of omzetplafonds voor het eind van het jaar hebben “volgedeclareerd”. De meeste afspraken zijn daar tamelijk vaag over, en voor zover concreet bevatten ze bepalingen over ‘doorleverplicht’ van zorgaanbieders. Toch zal dan duidelijk worden of de verzekeraars het antwoord hebben voor de tegenstelling tussen ongelimiteerde aanspraak/zorgvraag enerzijds en beperkte middelen anderzijds. Het is met name interessant om dan te zien of de verzekeraars aanbieders aan hun aanneemsomcontacten zullen kunnen houden, daar waar in het verleden oplopende wachttijden juist het einde van budgettering en lumpsum regulering hebben ingeluid en een van de argumenten waren om over te stappen op het nieuwe stelsel.

Terugtredende overheid?

Hierbij passen nog enkele kanttekeningen ten aanzien van de rol van de overheid. Hoewel wordt gewerkt aan het invullen van de randvoorwaarden voor de werking van het vraaggestuurde zorgstelsel, is de overheid verre van teruggetreden. Gedurende de invoering van het stelsel en de ombouw van het vergoedingensysteem is in toenemende mate de beheersing van de macrouitgaven weer op de voorgrond gesteld. Generieke kortingen, die onder de “oude” budgettering met regelmaat werden toegepast, zijn nooit verdwenen. Bij de medisch specialisten zijn aanzienlijke kortingspercentages toegepast op de tarieven. En juist in 2012 lijkt de overheid het budgetsysteem veeleer te versterken, dan dat er afstand van wordt genomen. Per 2012 uit dit zich met name in de wederinvoering van de honorariumgrenzen per aanbieder en het in Wmg opnemen van de mogelijkheid om alle aanbieders ex post een korting op de gerealiseerde omzet op te leggen in geval van overschrijdingen (het macrobeheersinstrument (MBI)).

Het is onvermijdelijk dat de ziekenhuizen, ZBC’s en specialisten aan de ene kant en verzekeraars aan de andere kant, hun gedrag hebben aangepast aan deze prikkels. Bij de contractering 2012 zien we verzekeraars dan ook terugvallen op aanneemsomcontracten, omzetplafonds en andere vormen van omzetbeperking voor de aanbieder.

De prijs per zorgproduct is daarbij in de praktijk van ondergeschikt belang en de uitgavenbeheersing staat onverminderd centraal.

Wel hebben de zorgverzekeraars de aandacht voor kwaliteitsaspecten groter gemaakt. Dit vertaalt zich echter nog nauwelijks in financiële gevolgen of een versterkte selectie van aanbod bij de inkoop. Voor de consument lijken de gevolgen tot nu toe beperkt. De neiging van de verzekeraars om breed te blijven contracteren betekent dat er voorlopig geen beperkingen in keuzemogelijkheden zijn. De keerzijde is echter dat consumenten door ziekenhuizen en verzekeraars niet of nauwelijks actief worden geïnformeerd over (het verloop van) de contractering. Ook in 2012 liepen contractonderhandelingen, evenals in voorgaande jaren, tot na de zomer door. De uit-de-pas-lopende onderhoudscyclus van het DBC-systeem – waardoor in de zomer gemaakte begrotingen en onderhandelingsvoorstellen in de winter opnieuw “rondgerekend” moeten worden – maakt dat ook de onderhandelingen over 2013 mogelijk niet binnen het voor de transparantie van de polismarkt gewenste tijdpad afgerond kunnen worden.

Conclusie

We zien dat de zorgverzekeraars als motor van het huidige Nederlandse verzekeringssysteem voorzichtig op gang beginnen te komen, maar dat er nog de nodige onzekerheden zijn. Zo is de definitieve omzetontwikkeling over 2012 nog niet bekend (3). Verder zal moeten blijken of voor 2013 de afspraken met zorgaanbieders eerder rond zijn. In de meeste gevallen zijn verzekeraars al gestart met de voorbereidingen voor de inkoop. De grootste vraag is of verzekeraars er in zullen slagen om hun verzekerden te sturen op basis van kwaliteitsinformatie, en dit niet alleen in combinatie met uitgavenbeperkingen maar ook zonder hun zorgplicht uit te kleden.

Een andere grote mate van onzekerheid betreft de vraag of zonder een centraal bestuurlijk akkoord (en de mogelijkheid tot budgetkortingen op basis van het MBI als stok achter de deur), ook sprake zou zijn geweest van een uitgavenbeperking zoals die voorlopig lijkt te zijn overeengekomen. Om werkelijk te zien of de marktpartijen niet alleen de prijzen, maar ook de volumeontwikkeling kunnen beperken, zou het HLA moeten worden losgelaten. Gelet op de druk op de overheidsfinanciën zal de overheid die stap niet snel zetten. Daarmee blijft ondanks de stelselwijziging de spanning tussen decentrale afspraken en centrale kostenbeheersing met bijbehorende regulering onverminderd in stand.

Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel. Gesprekspartners bij verschillende zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben informatie verstrekt, waarvoor dank. Deze informatie is zo gebruikt dat zij niet tot specifieke marktpartijen kan worden herleid.

Voetnoten

  1. Betaalbaarheid heeft zowel de dimensie prijs als volume. Voor een zorgconsument is de prijs van behandeling meestal niet relevant; de hoogte van de nominale en inkomensafhankelijke premie en eigen betalingen daarentegen wel. Betaalbaarheid als criterium loopt daarom nagenoeg parallel met uitgavenbeheersing.
  2. Naast het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord in de ziekenhuiszorg, is er een soortgelijk akkoord in de GGZ, en zijn er door het Ministerie van VWS convenanten afgesloten met onder meer de medisch specialisten en de huisartsen.
  3. Achmea maakt melding van geringere groei van de zorguitgaven (NRC Handelsblad, 28 augustus 2012) t.o.v. eerste half jaar 2011, en verschillende ziekenhuizen maken melding van teruglopende productie ten opzichte van 2011 (Financieel Dagblad, 22 oktober 2012).

Referenties

Ministerie van VWS (2009), Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag.

Ministerie van VWS (2011), Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015.

Nederlandse Zorgautoriteit (2012a), Innovatieve inkoop medische specialistische zorg: Contractvormen onder DOT [onderzoek uitgevoerd door Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn, en Zorgmarkt advies].

Nederlandse Zorgautoriteit (2012b), Monitor Toetredingsdrempels Zorgverzekeringsmarkt : Onderzoek naar belemmeringen voor toetreding en de positie van kleine zorgverzekeraars.

Nederlandse Zorgautoriteit (2012c), Marktscan Zorgverzekeringsmarkt: Weergave van de markt 2008-2012.

Nederlandse Zorgautoriteit (2012d), Voldoen verzekeraars in hun rol als motor in het stelsel? Nummer 2012/3 in de reeks van NZa research papers.

Te citeren als

Rein Halbersma, Johan van Manen, Wolf Sauter, “Zorgverzekeraars beginnen ziekenhuiszorg te veranderen”, Me Judice, 13 november 2012.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.