Artikelen

De zorgpremie voor mensen met een ongezonde levensstijl kan omhoog adviseert de Raad voor  de Volksgezondheid en de Zorg. Econoom Werner Brouwer ziet niet in waarom: de zorgkosten voor deze groep zijn lager, omdat zij relatief vroeg overlijden. De hogere premie is ook niet de geëigende manier om gezonder leven te propageren. Tenslotte is het idee simpelweg onuitvoerbaar: wie gaat bepalen wat een gezonde levensstijl is?

‘De vervuiler betaalt’
In een uitgelekt advies blijkt de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg (RVZ) minister Klink aan te raden rokers en mensen met overgewicht meer zorgpremie te laten betalen dan mensen met een gezonde levensstijl (NRC, 28-01-2010). Aangezien veel zorgkosten ontegenzeggelijk samenhangen met ongezond gedrag en de zorgkosten oplopen, wordt geschermd met het beginsel ‘de vervuiler betaalt’. De RVZ is niet de eerste om deze suggestie op te werpen. Hopelijk is zij wel de laatste. Er zijn namelijk drie belangrijke bezwaren tegen suggesties als deze.

Hoogste zorgkosten voor gezond levende mensen
Allereerst is de reden waarom rokers en mensen met overgewicht meer premie zouden moeten betalen tot dusver onduidelijk. Veel zorgkosten hangen inderdaad samen met ongezond gedrag. Maar dat wil uiteraard niet zeggen dat de zorg goedkoper wordt wanneer mensen gezonder gaan leven. Dat is een zeer hardnekkig misverstand. Het is namelijk niet zo dat er dan geen zorgkosten worden gemaakt. Er worden dan alleen andere en vaak latere zorgkosten gemaakt. Mensen die roken of overgewicht hebben worden namelijk gemiddeld eerder ziek en krijgen andere ziekten dan mensen die gezond leven. Per jaar dat rokers en mensen met ernstig overgewicht leven zijn ze daardoor weliswaar duurder dan gezond levende mensen, maar ze leven ook korter dan gezond levende mensen. Juist op een hoge leeftijd (die veel rokers niet bereiken) worden relatief hoge kosten gemaakt.

Uiteindelijk maakt dit dat juist gezond levende mensen het duurst zijn voor de zorg, over hun hele leven gerekend. Recente berekeningen geven aan dat rokers zo’n 60.000 euro en mensen met ernstig overgewicht zo’n 30.000 euro goedkoper zijn over hun hele leven gerekend dan mensen met een gezonde levensstijl (Van Baal et al., 2008). Ongezond leven straft zich dan ook vooral door een korter leven en meer ziekte, niet door hogere zorgkosten. Overigens lijken deze getallen voor roken betrouwbaarder dan voor overgewicht, waar nog meer onduidelijk bestaat over de precieze invloed op levensduur. 

Er zijn ook geen aanwijzingen dat we meer solidair zijn met ongezond levenden. Ook al betalen rokers ook minder zorgpremie vanwege hun eerdere overlijden dan mensen die gezond leven, het verschil in 60.000 euro wordt hiermee natuurlijk niet gecompenseerd.  Sterker nog, zeker als we ook andere sectoren in het plaatje betrekken, zoals pensioenen, dan lijken ongezond levenden eerder in het nadeel. Wel premie betalen, maar er gemiddeld genomen veel korter van kunnen genieten…

Als het om de kosten gaat kan de premie voor rokers omlaag
De vraag is dan ook waarom rokers en mensen met overgewicht meer premie zouden moeten betalen. Waarvoor worden zij precies gestraft? Niet voor hoge zorgkosten of hoge solidariteit, dat is duidelijk. Als dat de basis is voor premiedifferentiatie dan verdienen rokers juist een lagere premie! Worden ze dan gestraft omdat ze zorgkosten veroorzaken die ‘vermijdbaar’ zijn? Dat is uiteraard gedeeltelijk waar, maar de ‘onvermijdbare’ zorgkosten zijn hoger en ongezond leven straft zichzelf al fors door de kortere levensduur.

Is het doel dan wellicht om mensen aan te zetten tot een gezonde leefstijl teneinde hun gezondheid te bevorderen? Dat is in ieder geval een logisch en zelfs nobel doel, maar gezien de aanleiding van het advies lijkt het helaas niet wat de RVZ beoogt. Ook zijn premieverhogingen een naar verwachting weinig doeltreffend en weinig geëigend middel om dit doel te bereiken. Juist het vergoeden van stoppen met roken interventies ligt dan meer voor de hand alsmede het gericht belasten van schadelijke producten zoals tabak en vet. 

Recht op zorg
Ten tweede is een plan als dit in brede lijn onuitvoerbaar. Zo verzet de zorgverzekeringswet zich tegen het weigeren of verminderen van vergoeding op basis van verwijtbaar gedrag. Zelfs wanneer men opzettelijk door rood licht rijdt en vervolgens wordt aangereden, worden de daaruit voortvloeiende zorgkosten onverkort vergoed. ‘Het recht op zorg is daarvoor te belangrijk,’ zo licht de wetgever toe bij de Zorgverzekeringswet.

Ook de praktische uitvoering is niet eenvoudig. Hoe zouden zorgverzekeraars moeten toezien op een gezonde levensstijl? Verrassingscontroles bij de mensen thuis? Het vaststellen van gezonde en ongezonde leefstijl is ook niet eenvoudig. Is kick-boxen een gezonde sport? En leidt een lidmaatschap van de schaakclub ook tot een lagere premie? Vallen sportblessures nog wel onder de verzekering? Ze hangen samen met een gezonde levensstijl, maar zijn ook duidelijk ‘verwijtbaar’. Het ‘afrekenen’ op de uitkomsten van gedrag, bijvoorbeeld door gewoon een verplichte jaarlijkse ‘BMI-keuring’ in te voeren is naast griezelig ook vrij eenzijdig in het toewijzen van de schuld voor een verhoogde BMI aan het individu. De nadruk op ‘vrije keuze’ van mensen lijkt dan ook erg groot in de plannen van de RVZ. Nog altijd is het zo dat bijvoorbeeld roken met name in lagere sociaal-economische klassen meer voorkomt dan in hogere. Is dat simpelweg te verklaren uit vrije keuze? Of spelen zaken als sociale normen en druk van vrienden en omgeving hierbij ook een rol? Met andere woorden: hoe ver strekt vrije keus en daarmee verwijtbaarheid?

Betere manieren om de zorgkosten eerlijk te verdelen
Ten derde is dit plan gevaarlijk vanwege het ondermijnen van de brede solidariteit die momenteel binnen de zorg is geborgd. Het is waar dat er belangrijke vragen op ons afkomen in dat kader. Dit type voorstellen vormt daarop echter geen goed antwoord. Er worden mensen gestraft die niet bijdragen aan het geconstateerde probleem. Nuttiger is dan ook het nadenken over alternatieve manieren om de verdeling van de zorglast zo goed en eerlijk mogelijk vorm te geven. Hierbij zou kunnen worden gedacht aan een zorgvuldige verhoging van het eigen risico en een verschuiving op termijn van voorspelbare kosten (bijvoorbeeld samenhangend met ouderdom – neem de rollator) naar het individu. Ook een beperking van het basispakket, bijvoorbeeld door behandelingen voor zeer milde aandoeningen niet langer te financieren, is een optie.

Kortom, het probleem van de stijgende zorgkosten en de daarmee samenhangende vraag over de verdeling van die kosten zijn belangrijk. Deze voorstellen van de RVZ vormen hierop geen adequaat antwoord.

Dit artikel is eerder in verkorte vorm verschenen in Trouw, 4 februari 2010.

Referenties:
P.H.M. van Baal, J.J. Polder, R.T. Hoogenveen, P.M. Engelfriet, H.C. Boshuizen, T.L. Feenstra, G.A. de Wit, W.B.F. Brouwer, 2008, Prevention no cure for rising expenditures: Lifetime medical costs of obesity, PLoS Medicine, 5(2), e29 (0242-0249).
 
Te citeren als:
Werner Brouwer, “Als zorgkosten de norm zijn, kan zorgpremie voor rokende en te dikke mensen omlaag”, Me Judice, 8 februari 2010

Dit artikel kan worden overgenomen met bronvermelding. Toezending van bewijsexemplaren wordt op prijs gesteld. © Me Judice