De invloed van financiële prikkels op de behandeltijd in de GGZ

De invloed van financiële prikkels op de behandeltijd in de GGZ image
Afbeelding ‘'Lunar' at GGz (detail2) Studio Roosegaarde’ van Studio Roosegaarde (CC BY 2.0)

Prestatiebekostiging in de tweedelijns curatieve GGZ (cGGZ), waarbij artsen declareren op basis van DBC’s, heeft als gevolg dat sommige patiënten korter terwijl andere patiënten juist langer worden behandeld. Gedurende 2008 en 2010 gold prestatiebekostiging voor vrijgevestigde artsen en niet-gebudgetteerde instellingen. De economen Douven, Mosca en Remmerswaal laten zien dat in vergelijking met een controlegroep, het effect van langer behandelen groter was dan korter behandelen, wat resulteerde in 2,5 tot 5,3% hogere kosten voor de gehele onderzochte periode.

Prikkelende DBC’s

Financiële prikkels lijken een eenduidige werking te hebben, maar in de praktijk doemen toch altijd weer effecten op die vooraf niet geheel te overzien zijn. Dat geldt ook voor de prestatiebekostiging in de zorg. In dit onderzoek evalueren we economische effecten van prestatiebekostiging in de cGGZ tussen 2008 en 2010. We bestuderen twee effecten: gaan artsen korter, en mogelijk doelmatiger, of juist langer behandelen door DBC’s waarmee ondoelmatigheid op de loer ligt?

GGZ

Specialistische ambulante geestelijke gezondheidszorg is bedoeld voor patiënten met ernstige psychische problemen. De zorgkosten in de cGGZ bedroegen in 2010 ongeveer €4 miljard (NZa, 2014) en kent jaarlijkse groeicijfers die hoger zijn dan andere zorgsectoren (RIVM, 2012). De oorzaak hiervan is de hoge prevalentie van psychische ziekten en snelle groei van zorggebruik (RIVM, 2012). Om doelmatigheid in de geestelijke gezondheidszorg te verbeteren en de kosten te beheersen werden tussen 2008 en 2013 stapsgewijs budgetten vervangen door prestatiebekostiging.

Prestatiebekostiging is patiëntgebonden. Artsen declareren op basis van een diagnose behandelcombinatie (DBC). Een DBC beschrijft het hele zorgtraject dat een patiënt doorloopt, vanaf het eerste (telefonisch) contact met de hulpverlener tot de laatste administratieve handeling. Zorgverzekeraars vergoeden voor de DBC het bijbehorende tarief dat door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) landelijk vastgesteld is. Tot 2013 was er nauwelijks onderhandeling mogelijk over deze tarieven. DBC’s stimuleren in principe doelmatige zorg omdat zorgaanbieders een vast tarief per DBC ontvangen en ze er dus baat bij hebben om de kosten van een behandeling laag te houden. De DBC-tarieven in de cGGZ hangen echter ook af van de behandelduur van een patiënt: hoe langer een patiënt behandeld wordt, hoe hoger het te declareren tarief is.

Maar hoe werkt prestatiebekostiging?

Tussen 2008 en 2013 gold prestatiebekostiging voor de niet-gebudgetteerde instellingen en de vrijgevestigde artsen, zoals zelfstandige psychiaters en psychologen, die per 1 januari 2008 of later de markt betraden. Ze hadden ongeveer 10% van de totale omzet in de cGGZ tussen 2008 en 2013 (NZa, 2012). De veelal grote gebudgetteerde zorginstellingen kregen jaarlijks een budget toegewezen, maar worden sinds 2013 ook betaald op basis van hun DBC-productie.

Een arts registreert voor elke patiënt zijn diagnose en type therapie en houdt de behandeltijd bij. De tarieven van DBC’s volgen de behandelduur middels een trapsgewijze functie. Een voorbeeld is weergegeven in figuur 1 voor de aandoening depressie. Op de tijdsgrenzen van 250, 800, 3000 en 6000 minuten springt de DBC naar een hoger tarief. De financiële prikkels zijn duidelijk: wanneer een arts een patiënt 3100 minuten heeft behandeld dan levert langer behandelen geen extra financiële vergoeding op tot de volgende tijdsgrens. De arts zal dus na 3100 minuten alleen doorgaan met het behandelen van de patiënt wanneer de baten (i.e. het gezonder worden van de patiënt) opwegen tegen kosten die de arts moet maken. Dit is het doelmatigheidseffect van een DBC en zorgt er voor dat een arts niet onnodig blijft doorbehandelen. De trapsgewijze functie kent ook onbedoelde effecten: wanneer een arts klaar is met de behandeling van een patiënt na 2900 minuten, dan krijgt hij een vergoeding van €3703. Echter, zou hij de behandeling 100 minuten verlengen dan stijgt zijn vergoeding naar €6374. Rond de tijdsgrenzen zijn er dus financiële prikkels voor artsen om juist langer te behandelen dan nodig.

We onderzoeken twee gedragseffecten door niet-gebudgetteerde instellingen en vrijgevestigde artsen (samen ‘niet-gebudgetteerde aanbieders’ genoemd) te vergelijken met een controlegroep bestaand uit psychiaters en psychologen die werken voor gebudgetteerde instellingen. Artsen in de controlegroep krijgen doorgaans een vast salaris en vielen gedurende 2008-2010 niet onder prestatiebekostiging. A priori is het niet duidelijk of door het doelmatigheidseffect gebudgetteerde artsen langer of korter behandelen dan niet-gebudgetteerde aanbieders. Artsen in loondienst hebben zowel prikkels om patiënten korter te behandelen (dan heeft de arts bijvoorbeeld meer vrije tijd) maar ook langer te behandelen dan nodig (de individuele kosten van langer doorbehandelen worden afgewenteld op de grote instelling). De onbedoelde effecten zijn echter naar verwachting niet aanwezig bij artsen in loondienst omdat hun salaris niet afhangt van het aantal minuten dat ze behandelen.

Figuur 1: Tariefstructuur voor aandoening ‘depressie’

Figuur 1: Tariefstructuur voor aandoening ‘depressie’

Voor onze analyse gebruiken we DIS-data, afkomstig van de NZa, van alle DBC’s in de cGGZ gedurende 2008-2010. Figuur 2 laat de verdeling van de behandelduur zien voor alle depressiebehandelingen. De drie verticale lijnen geven de tijdsgrenzen weer waar het tarief verhoogd wordt voor de niet-gebudgetteerde aanbieders. De lijn van artsen in loondienst verloopt glad. Er zijn geen afwijkingen rondom de tijdsgrenzen en dus geen onbedoelde effecten. De meeste behandelingen duren ongeveer 600 minuten. Langere behandelingen komen ook voor maar die worden minder naarmate de behandelduur langer wordt. De lijn van de niet gebudgetteerde aanbieders wijkt sterk af van de artsen in loondienst rondom de tijdsgrenzen. Zo zijn er weinig behandelingen van 600-800 minuten maar veel behandelingen met een behandelduur van 800-1000 minuten. Niet-gebudgetteerde aanbieders lijken dus behandelingen te verlengen zodat ze boven de tijdsgrens van 800 minuten uitkomen. De verklaring hiervoor is het hogere tarief dat ze ontvangen zodra ze een tijdsgrens overschrijden. Hetzelfde patroon zien we bij 1800 en 3000 minuten. Deze effecten tussen beide typen artsen blijven bestaan ook na correctie voor verschillen tussen patiënten en hun zorgzwaarte.

Figuur 2: Twee verdelingen van behandelduur voor depressiebehandelingen

Figuur 2: Twee verdelingen van behandelduur voor depressiebehandelingen

Tabel 1 geeft de onderzoeksresultaten weer voor de vier meest voorkomende aandoeningen waarbij we de patiëntselecties zo gekozen hebben dat deze voor beide typen artsen gelijk zijn. De aantallen behandelingen van deze patiëntselecties staan in kolommen (1) en (2). Kolom (3) geeft het doelmatigheid effect weer en kolom (4) het onbedoelde effect. Niet gebudgetteerde aanbieders behandelen 2,6%-5,6% korter dan artsen in loondienst, maar tegelijkertijd ook 10,1%-12,9% langer, door de prikkel van de tijdsgrenzen. Voor alle onderzochte aandoeningen overheerst het onbedoelde effect van langer doorbehandelen, waardoor kosten toenemen (kolom 5). Een behandeling kost gemiddeld ongeveer 2000 euro, dus een kostentoename van 2,5%-5,3% is ongeveer 50 tot 100 euro per behandeling. Gedurende 2008-2010 sloten niet-gebudgetteerde aanbieders ongeveer 236 000 DBC’s af, oftewel een totale kostentoename van tussen de €11,8-23,6 miljoen.

Tabel 1: Schattingen van korter en langer behandelen door niet-gebudgetteerde aanbieders t.o.v. artsen in loondienst

Aandoening Aantal behande­lingen artsen in loondienst Aantal behande­lingen vrijgeves­tigde Artsen Afname behandel­duur door DBC’s Toename behandel­duur door tijdsgren­zen Totale kosten-toename: prestatie-bekostiging versus loondienst
(1) (2) (3) (4) (5)
Depressie 58000 31000 3,0% 12,9% 5,3%
Angststoornis 56000 36000 5,6% 12,0% 3,2%
Aanpassingsstoornis 56000 30000 2,6% 10,1% 4,8%
Persoonlijkheidsstoornissen 40000 18000 5,3% 11,4% 2,5%

Ontwikkelingen in de GGZ

Het onderzoek toont aan dat artsen hun behandelwijze afstemmen op financiële prikkels. Onze resultaten kunnen echter niet 1 op 1 worden vertaald naar de huidige GGZ, omdat sinds 2010 verschillende ontwikkelingen in de GGZ optraden die de prikkel in de prestatiebekostiging kunnen afzwakken.

Middels verschillende hoofdlijnenakkoorden zijn er met de veldpartijen (VWS, ZN, Landelijk Platform GGZ en de brancheverenigingen van aanbieders) afspraken gemaakt die tot een scherpere contractering leiden. Eén van de doelstellingen van de hoofdlijnenakkoorden is de beperking van de uitgavengroei in de sector. De recente opzegging in januari 2015 van het ‘Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ’ door de Minister van VWS leidt echter tot een onzekere situatie voor de GGZ sector.

Verder is in 2014 de generalistische basis-GGZ en de gespecialiseerde-GGZ ingevoerd. De basis-GGZ behandelt patiënten met lichte klachten in de huisartsenzorg. Behandeling van lichte tot matige, niet complexe psychische stoornissen vindt plaats in de generalistische basis GGZ. Uitgangspunt bij deze ontwikkeling is dat patiënten dichtbij huis en goedkoper worden behandeld.

De rol van de zorgverzekeraars is tevens veranderd in de laatste jaren. Zorgverzekeraars lopen meer financiële risico’s in de GGZ en ze onderhandelen met de aanbieders over de door de NZa vastgesteld maximumtarieven. Om ongewenst doorbehandelen tegen te gaan wordt sinds 2014 de werkelijk bestede behandeltijd op de factuur vermeld. Op deze wijze kunnen zorgverzekeraars nagaan of behandelingen net zo lang doorgaan tot de volgende tarief trap wordt gehaald (materiële controle).

Deze ontwikkelingen bieden kansen om de doelmatigheid in de GGZ te vergroten. De duurzame beheersing van de kosten zal een speerpunt in het beleid blijven. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de financiering van de behandeling kan leiden tot ondoelmatige zorgverlening. Hoe groot die ondoelmatigheid precies is, is moeilijk aan te tonen. Door een gebrek aan kwaliteitsinformatie kunnen we niet nagaan hoe (in)effectief de verschillende behandelingen zijn geweest. Verder onderzoek naar bekostigingssystemen die tegelijkertijd doelmatigheid en kwaliteit van zorgaanbieders stimuleren is dan ook gewenst.

Referenties

CBS (2013) Zorgrekeningen; uitgaven (in lopende en constante prijzen) en financiering. Retrieved 22 November 2013, from www.cbs.nl. Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag.

Douven, R., M. Remmerswaal, I. Mosca (2014), Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care, CPB Discussion Paper 292, Den Haag.

Nederlandse Zorgautoriteit (2012) Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg. Weergave van de markt 2008-2011. Utrecht.

Nederlandse Zorgautoriteit (2014), Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg. Weergave van de markt 2009-2013, Utrecht.

Nederlandse Zorgautoriteit (2014b), Macrobeheersinstrument tweedelijns curatieve GGZ 2014 (TB/CU-5071), Utrecht.

RIVM (2012) Kostenontwikkeling GGZ. Kosten van ziektennotitie 2012-1. Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Te citeren als

Rudy Douven, Ilaria Mosca, Minke Remmerswaal, “De invloed van financiële prikkels op de behandeltijd in de GGZ”, Me Judice, 18 februari 2015.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.