Perverse fusies in de zorg

Perverse motieven fusies

Er kunnen goede redenen zijn voor fusies of overnames, maar het is al lang bekend dat er te veel wordt gefuseerd of overgenomen (zie Nooteboom, 1999), ook waar het beter zou zijn als partijen zelfstandig blijven en van daar uit samenwerken in allianties. Het zelfstandige bestaan geeft minder concentratie in de markt, meer motivatie door verantwoordelijkheid voor de eigen toekomst, meer focus en een meer homogene cultuur binnen de organisatie, meer flexibiliteit, en meer diversiteit, wat uiteindelijk weer goed is voor innovatie. Er zijn meer Schumpeteriaanse nieuwe combinaties tussen dan binnen bedrijven. Waarom er dan toch wordt gefuseerd dan wel wordt overgenomen waar dat niet gewenst is ligt in de perverse motieven van het topmanagement (zie o.a.. Schenk 2008):

• als ik niet overneem word ik overgenomen en dan ben ik mijn positie kwijt;
• iedereen doet het dus het zal wel goed zijn;
• ik moet wel meedoen als anderen het doen, met andere woorden men is gevangen in een prisoners’ dilemma; en
• uit overmoed (‘hubris’); zelfoverschatting, machtsuitbreiding en hogere beloning in grandioze plannen van expansie

Ook in ziekenhuisland

Zoals gezegd, dit is al lang bekend, maar ik rakel het op omdat het nu speelt bij ziekenhuizen, waar een golf van fusies op gang komt. Graag wat voorbeelden. Voor een deel zijn er goede argumenten voor om te fuseren. Schaaleffecten, zoals volume-eisen voor aantallen behandelingen door chirurgen en voor specialistische samenwerking in complexe zorg vormen de belangrijkste reden. Maar voor een deel gaan de argumenten niet op. Denk daarbij aan fusies van activiteiten die niet per se bij elkaar gevoegd moeten worden, zoals complexe, slecht planbare zorg in een groter, centraal ziekenhuis in combinatie met eenvoudige, goed planbare zorg in kleinere satelliet ziekenhuizen. Die fusies van ongelijksoortige en niet onderling verbonden activiteiten worden ten onrechte nagestreefd om financiële redenen van risicospreiding en kruiselingse subsidie, en, onuitgesproken, machtsvorming.

NMa kijkt toe

Intussen is de NMa kritisch op samenwerking, uit angst voor prijsafspraken of verdeling van de markt. De NMa weegt niet de genoemde voordelen van motivatie, flexibiliteit en innovatie. Zij redeneert dat het niet haar taak is te oordelen over organisatorische voordelen of over innovatief potentieel, omdat het alleen haar taak is toe te zien op concurrentie. Die beperking is institutioneel wel begrijpelijk maar werkt economisch averechts.

Bovendien zie ik niet dat fusies/overnames wat betreft concurrentie beter zijn dan allianties. Er verdwijnt een concurrent, en prijsafspraken vinden nu onzichtbaar plaats binnen de geïntegreerde onderneming. Het verbod op samenwerking geeft management een mooi excuus om hun zin in fusies door te drijven. En dat zien we nu bij de ziekenhuizen.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel in de maak waardoor fusies in de zorg kritischer bekeken gaan worden. Er moet eerst een concentratie-effect rapportage komen, en de‘Zorgautoriteit’ NZa moet goedkeuring geven voordat de fusie kan worden voorgelegd aan de NMa. Maar die toets is zuiver procedureel, en de NZa mag niet inhoudelijk beoordelen of de belangen van cliënten en patiënten en de kwaliteit en bereikbaarheid (uitgezonderd cruciale zorg) in het geding zijn.

Daar schieten we niet veel mee op. Bovendien vindt de genoemde afweging van voor- en nadelen van een fusie vergeleken met samenwerking in het geheel niet plaats.

Referenties

Nooteboom, B., 1999, Inter-firm Alliances; Analysis and Design, London: Routledge.

Schenk, H., 2008, ‘Policy implications of purely strategic mergers’, in W. Eisner en J. Groenewegen (red.), Industrial Policies after 2000, Dordrecht: Kluwer, 199-234.

Naschrift: Laat satellietziekenhuizen zelfstandig

19 maart 2013

De fusiewoede onder ziekenhuizen gaat te ver en dreigt ten koste te gaan van afstemming met de eerste lijnszorg die de kwaliteit van de zorg vergroot en onnodige zorg vermijdt. Dat vergt zelfstandigheid van regionale ziekenhuizen om die samenwerking aan te gaan.

Op 5 maart plaatste ik een kritisch stuk over fusies in de zorg. Ik erkende dat er een geldige logica is voor concentratie van complexe zorg in grotere, centrale kernziekenhuizen met hooggespecialiseerde behandelingen en bijbehorende intensive care (minstens ‘level 2’), en een voldoende aantal behandelingen om de benodigde capaciteit rendabel en de specialist voldoende kundig te maken. Eisen van een minimaal aantal behandelingen gelden o.a. voor vasculaire, oncologische en neuro chirurgie. Ik was echter kritisch over fusies die verder gaan dan dat. Ik werk dat hier nader uit.

De gemiddelde afstand van de kernziekenhuizen tot patiënten neemt door de concentratie onvermijdelijk toe. Daarnaast blijven er kleinere satellietziekenhuizen met minder complexe zorg, dichter bij de patiënt. Mijn pleidooi is nu om die tweede soort ziekenhuis niet te laten fuseren met de eerste soort.

Laat de satellietziekenhuizen locale/regionale allianties aangaan met de eerstelijnszorg, en met aanpalende behandelingen van bijv. fysiotherapie ( cure), en van thuiszorg (care), waarin gezocht wordt naar een nieuwe taakverdeling tussen ziekenhuis en huisartsencentrum, en een nauwere, meer intensieve communicatie en overleg, tussen ziekenhuis, huisarts, en patiënt, ter wille van maatwerk. Dat gaat dan o.a. over wel of niet verdergaande specialistische onderzoeken of behandelingen, wel of niet opname in het ziekenhuis, dan wel thuiszorg, en mantelzorg, nauw afgestemd op de persoonlijke medische en sociale situatie van patiënten.

Daar kunnen belangrijke besparingen liggen, tegelijk met verhoging van kwaliteit door differentiatie naar omstandigheden. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat in de keuze voor al of niet voortgezette chemotherapie alleen voor uitstel van sterven de patiënt er vaak voor kiest om het niet te doen. De patient hoeft niet altijd alles wat medisch mogelijk is. Het gesprek tussen arts en patiënt, in de spreekkamer, bij de huisarts en in het ziekenhuis, is de meest cruciale stap in de zorg, en het locale satellietziekenhuis en de huisartsenpraktijk kunnen elkaar daarin ondersteunen en aanvullen. De samenwerking kan ook helpen voor afstemming en stroomlijning als de patiënt een bundel van behandelingen moet ondergaan.

Het voornaamste punt is nu dit. Die activiteit van het satellietziekenhuis vergt een andere cultuur en mentaliteit, andere vaardigheden, andere normen van kwaliteit, een andere vorm van verantwoording, een meer externe oriëntatie, en een andere soort van communicatie dan bij de kernziekenhuizen. Het gaat minder om wat medisch mogelijk is en meer om wat goed is voor de patient. In de satellietziekenhuizen krijgen artsen misschien minder uitdagende taken, aan het front van het vak, maar meer uitdaging in het leveren van kwaliteit in de afstemming met de eerste lijn en met de patiënt. Daar moeten ze de ruimte en onafhankelijkheid voor krijgen.

Er ligt ook een argument in concurrentie. Door behoud van zelfstandigheid is er ook meer ruimte voor keuze in doorverwijzing van satellietziekenhuis resp. huisarts naar kernziekenhuis.

Er ligt ook een argument in de allocatie van middelen. Het kernziekenhuis heeft de grootste macht en prestige. Het gevaar bestaat dat bij integratie van kern- en satellietziekenhuis inkomsten uit het tweede worden afgeroomd voor dure hobby’s van specialisten en bestuurders, of spectaculaire, prestigieuze projecten, faciliteiten, installaties en gebouwen bij het eerste. Dat voedt de meer aanbodgestuwde dan door de vraag getrokken zorg die bijdraagt tot hoge kosten ervan.