Kosten en baten roken
Zware rokers overlijden gemiddeld 13 jaar jonger dan niet-rokers (CBS,
2017). Hoewel roken accijnsopbrengsten genereert, en het eerder overlijden
van rokers besparingen oplevert in termen van AOW-uitkeringen en
ouderdomsziekten, zou een daling van het aantal rokers miljarden euro’s aan
netto maatschappelijke baten voort kunnen brengen (De Kinderen et al. 2016;
National Cancer Institute and WHO, 2016). Het is dan ook niet verwonderlijk
dat het recente regeerakkoord de doelstelling van “een rookvrije generatie”
ondersteunt.[1]
Een rookvrije generatie is evenwel niet alleen een maatschappelijk streven.
Interessant genoeg wil vier op de vijf rokers op enig moment stoppen
(Trimbos, 2014). Stoppen met roken is echter voor veel mensen ontzettend
moeilijk: twee op de drie rokers heeft ooit een serieuze, maar mislukte,
poging ondernomen. Kennelijk is het lastig deze hardnekkige gewoonte af te
leren, en de intentie om te zetten in actie. [2]
Maatregelen: effectief?
De nieuwe regering gaat de accijns op tabak verder verhogen en een
meerderheid van de Nederlanders wil dat rokers hogere premies gaan betalen
voor hun zorgverzekering (CBS, 2015). Zijn deze financiële prikkels
effectief en gerechtvaardigd?
Eerst over de effectiviteit: hogere accijnzen of andere financiële prikkels
zullen een deel van de bestaande rokers helpen om te stoppen (Chaloupka et
al. 2012), en sommige rokers zullen hogere accijnzen zelfs verwelkomen als
een waardevol “commitment device” om te stoppen (Gruber en Mullainathan,
2006). In theorie kunnen de opbrengsten van deze accijnsinkomsten (de
zogenoemde Pigouviaanse belasting) worden terug gegeven aan rokers door hun
gezondere gewoonten te subsidiëren. Dat is het positieve aspect.
Maar er is ook een negatieve kant: financiële prikkels om te stoppen met
roken zijn maar gematigd effectief op de lange termijn, zo blijkt uit
meerdere experimenten (Volpp et al. 2009; Cahill et al. 2015; Halpern et
al. 2015). Bovendien kunnen hogere prijzen mensen met de laagste inkomens –
waar de prevalentie van roken het hoogst is (zie figuur 1) – zelfs nog
verder in de problemen brengen. Armoede leidt tot vermindering van de
cognitieve vaardigheden om langetermijnbeslissingen te nemen. Ook beperkt
armoede de zelfcontrole die nodig is om van sigaretten af te blijven
(Mullainathan en Shafir, 2013). Hogere accijnzen kunnen dus een averechts
effect, vooral onder mensen die vanwege armoede de zelfcontrole of
langetermijnvisie missen om hun intenties om te zetten in acties.
Figuur 1: Percentage rokers naar inkomenskwintiel in 2016.
Bron: CBS Statline
..en rechtvaardig?
Dan de rechtvaardigheid: hogere accijnzen vormen een regressieve belasting
aangezien zoals gezegd de prevalentie van roken hoger is onder lagere
inkomensgroepen. Dit vergroot sociale ongelijkheid. Deze regressieve
belasting wordt extra wrang in het licht van recent onderzoek dat de stap
van sporadische roker naar een verslaafde roker deels wordt bepaald door
genetica. Specifieke genen beïnvloeden hoe gevoelig iemand is voor een
nicotineverslaving (TAG, 2010; Bierut, 2010). De verhoging van accijnzen is
dus ook een impliciete belasting op het hebben van specifieke genen, iets
waar je een individu moeilijk verantwoordelijk voor kunt houden. Kortom, verdergaande of sterkere financiële prikkels zijn in de praktijk
maar gematigd effectief om een rookvrije generatie te bereiken, en je kunt
vragen stellen bij de rechtvaardiging ervan.
Preventie is de sleutel
De beperkte effectiviteit van maatregelen om roken af te leren betekent dat
de sleutel voor een rookvrije generatie ligt in het voorkomen dat
mensen gaan roken. Aangezien 80 procent van de rokers begint voor de achttiende verjaardag (DHHS, 2012), is het vooral van belang te voorkomen
dat jongeren gaan roken.
De ‘peer effecten’ van rookgedrag zijn veel sterker voor tieners die emotioneel instabiel zijn.
Gedurende de laatste decennia zijn er talloze beleidsmaatregelen genomen om starten met roken onder jongeren te ontmoedigen, met zeer beperkt
succes. Accijnsverhoging is maar beperkt effectief onder jongens, en zelfs
helemaal niet effectief onder meisjes (Cawley en Ruhm, 2011). Daarnaast
laat recent onderzoek door Pallali en Van Ours (2017) zien dat de invoering
van een rookverbod, gezondheidswaarschuwingen op pakjes sigaretten, en
andere maatregelen ook nauwelijks effectief zijn geweest in het ontmoedigen
van het starten met roken onder jongeren. Waar wordt starten met roken dan
wel door beïnvloed?
Sociale interacties
Een van de belangrijkste determinanten van starten met roken wordt gevormd
door sociale interacties. Als een goede vriend van een tiener rookt, heeft
de tiener zelf ook een 5 tot 15 procentpunt hogere kans om te beginnen met
roken (Christakis en Fowler, 2008; Card en Giuliano, 2013; Eisenberg et al.
2014). In Hsieh en Van Kippersluis (2017) onderzoeken wij of deze
zogenaamde “peer effecten” voor iedereen gelden, of alleen voor tieners met
specifieke persoonskenmerken. We gebruiken gegevens van Amerikaanse
scholieren, die maximaal tien vrienden genomineerd hebben en ook vragen
hebben beantwoord over hun rookgedrag en persoonlijkheid (o.a. extraversie,
emotionele stabiliteit en nauwgezetheid).
De resultaten laten duidelijk zien dat ‘peer effecten’ van rookgedrag veel
sterker zijn voor tieners die emotioneel instabiel zijn. Eenzelfde
conclusie geldt niet voor nauwgezetheid, extraversie, of andere
persoonskenmerken. Het was al langer bekend dat emotioneel stabiele
kinderen succesvoller zijn in het latere leven (Almlund et al. 2011). Ons
onderzoek geeft niet alleen een mogelijke interpretatie van dit succes –
emotionele stabiele kinderen zijn beter opgewassen tegen slechte
rolmodellen – maar het geeft daarnaast ook een extra reden om te investeren
in het trainen van emotionele stabiliteit bij jonge kinderen: het kan
bijdragen aan een rookvrije generatie. Experimenteel onderzoek laat zien
dat stimulering van emotionele stabiliteit niet alleen effectief, maar ook
kosteneffectief is (Heckman, 2006). Kortom, een rookvrije generatie begint bij het voorkomen van roken onder
jongeren, en het trainen van emotionele stabiliteit bij jonge kinderen is
een van de meest effectieve maatregelen om dit doel te bereiken.
Experimenteer op scholen
Natuurlijk is het niet eenvoudig om op grote schaal emotionele stabiliteit
van kinderen te trainen, en het biedt weinig soelaas voor de huidige
generatie tieners. Onze resultaten laten echter zien dat:
(i) de sociale interacties tussen twee tieners die beiden emotioneel
instabiel zijn, het grootste risico voor starten met roken vormen; en dat
(ii) emotionele stabiliteit geen belangrijke rol speelt in het vormen van
vriendschappen.
Momenteel worden leerlingen binnen scholen vaak in groepen ingedeeld op
basis van cognitieve vaardigheden. Het zou interessant zijn om te
experimenteren met groepen leerlingen in te delen op basis van
niet-cognitieve vaardigheden, waarbij emotioneel instabiele tieners worden
gekoppeld aan hun emotioneel stabiele klasgenoten. Bevinding (ii)
suggereert dat de mismatch in emotionele stabiliteit geen beperking is voor
het sluiten van vriendschappen. Daarnaast komen emotioneel instabiele
tieners minder in aanraking met elkaar – in elk geval binnen het klaslokaal
– en kan volgens bevinding (i) hierdoor mogelijk het aantal startende
rokers onder tieners verminderen.
* Voor het volledige artikel zie: Hsieh, C-S., & H. van Kippersluis
(2017) “Smoking Initiaton: Peers and Personality”, Quantitative Economics, forthcoming.
Voetnoten:
[2]
Het argument dat de tabaksindustrie de sigaret zodanig creëert om
bewust de verslaving in stand te houden heeft geleid tot een
aangespannen strafzaak door advocate Benedicte Ficq en longarts
Wanda de Kanter; ik beperk me hier voor nu tot de huidige
juridische kaders.
Referenties:
Almlund, Mathilde, Angela Lee Duckworth, James Heckman, en Tim Kautz
(2011) “Personality psychology and economics,” Handbook of the Economics of
Education, Vol. 4.
Bierut, L.J. (2010), "Convergence of genetic findings for nicotine
dependence and smoking related diseases with chromosome 15q24-25", Trends
in pharmacological sciences, 31(1), 46-51.
Cahill, K., Lancaster, T., & Perera, R. (2011). Pharmacological
interventions for smoking cessation: an overview of reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9.
Card, D. & L. Giuliano (2013) “Peer effects and multiple equilibria in
the risky behavior of friends,” Review of Economics and Statistics, 95, 1130–1149.
Cawley, J., & Ruhm, C. J. (2011). The Economics of Risky Health Behaviors. Handbook of Health Economics, 2, 95-199.
CBS, 2015, Solidariteitsvoorkeuren in de zorg, Bevolkingstrends 2015-05,
Leidschendam.
CBS, 2017,
Zware rokers leven gemiddeld 13 jaar korter
, Nieuwsbericht. Leidschendam.
Chaloupka FJ, Yurekli A, & Fong GT, 2012, Tobacco taxes as a tobacco control strategy Tobacco Control 2012;21:172-180.
Christakis, Nicholas A. & James H. Fowler (2008) “The Collective
Dynamics of Smoking in a Large Social Network,” New England Journal of
Medicine, 358, 2249–2258.
De Kinderen, R. et al. (2016).
Social cost-benefit analysis of tobacco control policies in the
Netherlands. Maastricht University, Faculty of Health, Medicine and Life
Sciences.
DHHS (2012) “Preventing tobacco use among youth and young adults: A report
of the surgeon general,” Atlanta, GA: US Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and
Health, Vol. 2.
Eisenberg, D., E. Golberstein & J.L. Whitlock (2014) “Peer effects on
risky behaviors: New evidence from college roommate assignments,” Journal
of Health Economics, 33, 126 – 138.
Halpern, S.D., French, B., Small, D.S., Saulsgiver, K., Harhay, M.O.,
Audrain-McGovern, J., Loewenstein, G., Brennan, T.A., Asch, D.A. &
Volpp, K.G., 2015. Randomized trial of four financial-incentive programs
for smoking cessation. New England Journal of Medicine, 372(22), 2108-2117.
Heckman, J. J. (2006). Skill formation and the economics of investing in
disadvantaged children. Science, 312(5782), 1900-1902.
Gruber, J., & Mullainathan, S. (2006). Do cigarette taxes make smokers
happier?. In Happiness and Public Policy (pp. 109-146). Palgrave Macmillan
UK.
Mullainathan, S., & Shafir, E. (2013). Scarcity: Why having too little
means so much. Macmillan
National Cancer Institute and World Health Organization. (2016). The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer
Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A.
Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National
Institutes of Health, National Cancer Institute; and Geneva, CH: World
Health Organization.
Pallali, A. & J. van Ours (2017), The impact of tobacco control policies on smoking initiation in Europe. VoxEU.
TAG: Tobacco and Genetics Consortium (2010), “Genome-wide meta-analyses
identify multiple loci associated with smoking behavior”, Nature genetics,
42(5): 441-447.
Trimbos (2014), Factsheet continu onderzoek rookgewoonten 2013. Nationaal
Expertisecentrum Tabaksontmoediging, maart 2014.
Volpp, K.G., Troxel, A.B., Pauly, M.V., Glick, H.A., Puig, A., Asch, D.A.,
Galvin, R., Zhu, J., Wan, F., DeGuzman, J. & Corbett, E., 2009. A
randomized, controlled trial of financial incentives for smoking cessation. New England Journal of Medicine, 360(7), 699-709.