Werken 'Nudges' om een gezonde leefstijl te stimuleren?

Leefstijl en gezondheid

Leefstijl en levensverwachting hangen oorzakelijk nauw met elkaar samen. In Nederland is 31 procent van de ziektelast van mannen en 23 procent van die van vrouwen toe te schrijven aan leefstijlfactoren, vermeldt de ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenningen’ van het RIVM. Zo is roken verantwoordelijk voor 80 tot 90 procent van de ziektelast van COPD en longkanker. En aandoeningen als slokdarmkanker, coronaire hartziekten, beroerte en diabetes zijn in ongeveer de helft van de gevallen het gevolg van een ongezonde leefstijl (NIVEL 2012).

Mensen passen hun ongezonde leefstijl niet makkelijk aan, of doen er zelfs geen poging toe. Waarom zouden we willen ingrijpen in deze vrije keuze met beleidsmaatregelen? Een mogelijke reden is dat de kosten van deze ongezonde leefstijl afgewenteld kunnen worden op de samenleving, bijvoorbeeld via hogere zorgkosten. Verder kan een ongezonde leefstijl ook anderen daartoe aanzetten, bijvoorbeeld via gezamenlijke maaltijden. ^[1]

Een andere reden om in te grijpen is meer paternalistisch van aard. Dan is het doel te voorkomen dat mensen in strijd met hun eigen belang handelen. Zo hebben veel consumenten onvoldoende inzicht in de relatie tussen hun gedrag enerzijds en hun gezondheid, de kans om ziek te worden en hun levensverwachting anderzijds en vertonen zij tijdsinconsistent gedrag (Carman en Kooreman 2014; Dillingh et al. 2016). Als de conclusie is dat overheidsinterventies gewenst zijn, is de vervolgvraag welke interventies mogelijk zijn en wat er bekend is over de effecten hiervan.

Nudging en leefstijl: het onderzoek tot nu toe

De term nudge – in de betekenis van ‘duwtje’ in de richting van gewenst gedrag – is populair sinds Thaler en Sunstein deze introduceerden via hun gelijknamige boek in 2008. ^[2] Een nudge belooft tegen relatief lage kosten gedragsveranderingen te bewerkstelligen, in principe zonder afbreuk te doen aan de keuzevrijheid van de burger. Nudging is daarmee een specifieke vorm van het toepassen van gedragswetenschappelijke kennis in beleid. Dat vakgenoten dit inzicht zeer waarderen blijkt wel uit het feit dat Richard Thaler dit jaar de Nobelprijs voor de Economie heeft gekregen voor zijn bijdragen aan de gedragseconomie.

Er is geen aanleiding voor hooggespannen verwachtingen over de bijdragen van nudges aan een betere volksgezondheid.

Uit een van de eerste meta-studies over nudging en leefstijlinterventies blijkt dat nudging wel potentie heeft, maar dat meer onderzoek nodig is. In deze studie selecteerden Arno en Thomas (2016) 42 studies over interventies in de keuzearchitectuur bij voedingskeuzes. Ze vonden een gemiddeld gewogen effect van 15,3% gezondere keuzes. Lycett et al. (2017) maakten een meta-analyse van interventies gericht op eet- en drinkgedrag van schoolgaande kinderen. En Broers et al. (2017) voerden een meta-analyse uit van de effectiviteit van nudges ten behoeve van de keuze voor fruit en groenten. Ook uit deze twee studies blijkt dat nudging gezondere keuzes kan bevorderden. Ze beoordeelden de kwaliteit van dit type studies echter veelal als laag, mede doordat het in veldexperimenten ingewikkeld is te zorgen voor een zuiver willekeurige indeling van proefpersonen in een experimentele groep en een controlegroep. In vrijwel alle onderliggende studies werd alleen het geïsoleerde en onmiddellijke effect van de interventie bestudeerd. Substitutie-effecten en lange-termijn effecten werden gewoonlijk buiten beschouwing gelaten.

Uit de eindrapportage van de werkgroep Interdepartementaal Beleidsonderzoek Gezonde leefstijl (2016) komt naar voren dat de meer ingrijpende vormen van overheidsbeleid het meest bewezen effectief blijken te zijn bij het bevorderen van de publieke gezondheid. Denk bijvoorbeeld aan de diverse rookverboden, verkoopregulering en accijnzen. De werkgroep meldde dat er nog veel onbekend is over de effectiviteit van nudges op het gebied van leefstijl, vooral bij het tegengaan van overgewicht. Men vond nog weinig artikelen waarin expliciet gebruikt gemaakt is van nudging en gedragseconomie en concludeerde dat dit veld nog in ontwikkeling is.

De ervaringen tot nu toe laten zien dat nudges mogelijk een nuttige toevoeging vormen aan het bestaande beleidsinstrumentarium, maar dat er nog veel openstaande vragen zijn. Er is geen aanleiding voor hooggespannen verwachtingen over de bijdragen van nudges aan een betere volksgezondheid.

Werken prijsprikkels beter?

Als de bijdrage van nudges vooralsnog nuttig maar beperkt blijkt, is de vraag wat de (extra) bijdrage van de meer reguliere beleidsinstrumenten kan zijn. Wet- en regelgeving kan een wezenlijke impact hebben op de leefstijl van mensen, maar is een ingrijpende vorm van beleidsinterventie die veel maatschappelijk en politiek draagvlak vergt. Ruim de helft van de bevolking zou niet willen dat de overheid dwingend zou ingrijpen op de leefstijl (NIVEL 2012). Prijsprikkels zijn ingrijpender dan nudging, maar minder dwingend dan regulering. Wat is dan de potentie van prijsprikkels bij het verder stimuleren van gezond gedrag?

In theorie hangt het effect van een geïsoleerde (ceteris paribus) prijsverandering af van de prijselasticiteit en de grootte van de prijsverandering. Honderden studies hebben significante prijseffecten gevonden in tal van domeinen. Zo baseert Gallet (2010) zijn meta-analyse van de prijselasticiteit van alleen al vlees op 419 studies met in totaal 4142 geschatte elasticiteiten, met een mediane prijselasticiteit van -0.87 voor rundvlees en -0.78 voor varkensvlees. Het voorbeeld van vlees is van belang gegeven het inmiddels overtuigend aangetoonde oorzakelijke verband tussen consumptie van rund- en varkensvlees en de kans op hart- en vaatziekten, obesitas en kanker, met name darmkanker; zie bijvoorbeeld Schwingshackl et al. (2017). Een al vaker bediscussieerd voorstel is vlees onder het algemene in plaats van het verlaagde btw-tarief te laten vallen (Kooreman 2013). Door deze prijsverhoging van 14 procent (121/106) zou vleesconsumptie bij een elasticiteit van -0.8 dus met ongeveer 11 procent dalen. Een belasting op vlees is beter uitvoerbaar dan die op verzadigde vetten, waarmee in Denemarken en Hongarije is geëxperimenteerd.

Een ander voorbeeld van toepassingen van prijsprikkels om gezond gedrag te bevorderen staat beschreven in Volpp et al. (2009). Hierbij beloonde een werkgever zijn rokende werknemers wanneer zij stopten met roken. Ze kregen 100 dollar voor het afronden van een stoppen-met-roken cursus, 250 dollar als ze zes maanden na afloop van de cursus niet rookten en 400 dollar als ze weer zes maanden later nog altijd gestopt waren, in beide gevallen vast te stellen met behulp van een biochemische test. De studie was opgezet als Randomized Controlled Trial. De behandelgroep met de financiële prikkel bleek significant vaker gestopt met roken dan de controlegroep (14,7% vs. 5,0% een jaar na de start van de cursus en 9,4% vs 3,6% anderhalf jaar na de start van de cursus). De interventie was kosteneffectief voor de werkgever, omdat stoppen met roken leidt tot een lager ziekteverzuim.

In een uitgebreide overzichtsstudie bespreken Beenacker et al. (2015) interventies gericht op het voorkomen en tegengaan van overgewicht, roken en (overmatig) alcoholgebruik. Daarbij kijken ze ook naar de effecten op sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Een rode draad in de review is dat prijsmaatregelen behoren tot de meest kansrijke interventies voor het bereiken van meetbare effecten, juist ook onder lagere inkomensgroepen. Verder pleiten ze voor een meer integrale benadering, waarbij interventies niet geïsoleerd worden toegepast op één aspect van gedrag, zoals roken, maar op de leefstijl waar roken een aspect van is.

De toepassing van prijsprikkels, zoals belastingen en accijnzen of subsidies, op goederen en diensten kan vaak wel ingewikkeld zijn, door hoge uitvoeringskosten, ontwijkend gedrag van consumenten en producenten, en grensverkeer bij internationaal verschillende tarieven. Ook kan een belastingverhoging op ongezonde voeding, roken en alcohol de lage inkomens relatief zwaarder treffen. Dit bezwaar kan echter deels worden gecompenseerd via de inkomstenbelastingen.

De tussenstand

De WRR (2017) heeft recent in haar rapport “Weten is nog geen doen” het belang benadrukt van een realistisch perspectief op het menselijke gedrag, ook op het gebied van gezondheid. Het kiezen voor en volhouden van een gezonde leefstijl vraagt veel van het ‘doenvermogen’ van mensen. Niet iedereen is hiertoe in staat. Een openstaande vraag daarbij is wat hierop de beste beleidsreactie is. Welk type interventies is gewenst?

Nudges zijn populair vanwege de belofte tegen relatief lage kosten gewenste gedragsveranderingen bij burgers te bewerkstelligen, in principe zonder afbreuk te doen aan hun keuzevrijheid. Er vinden momenteel dan ook op tal van beleidsterreinen experimenten plaats om de werkzaamheid van nudges wetenschappelijk verantwoord te onderzoeken. Dat is een goede zaak, maar resultaten van buitenlands onderzoek van dit type tot nu toe geven geen aanleiding tot al te groot optimisme over de mogelijkheden om met alleen vrijblijvende ‘duwtjes’ substantieel bij te dragen aan een betere volksgezondheid. Een belangrijke beperking bij de inzet van nudges ter stimulering van een gezonde(re) leefstijl in de praktijk is dat er vele spelers zijn die de omgeving beïnvloeden waarin mensen hun leefstijlkeuzes maken. Zo leven we in wat wel een obesogene samenleving is genoemd (Dagevos en Munnichs 2007), waarin mensen haast op elke straathoek verleid worden tot ongezonde keuzes, die bovendien vaak goedkoper zijn dan meer verantwoorde alternatieven. De uitdaging is nog groter op het gebied van roken, waarbij de consument fysiek verslaafd is aan nicotine. Een vrijblijvende nudge om de sigaret te laten liggen, schiet dan al snel tekort. [3]

Het wetenschappelijke bewijs dat prijsprikkels kunnen werken is omvangrijker dan bij nudges. Van belang bij de toepassing is dat de prijsverandering voldoende groot is, dat adequaat wordt geanticipeerd op ontwijkings- en ander aanpassingsgedrag en dat een goede balans wordt gevonden tussen precisie en eenvoud van de belasting. De inzet van gedragswetenschappelijke inzichten, bijvoorbeeld door gebruik te maken van verliesaversie (Volpp et al. 2008; Loewenstein et al. 2012), kan daarbij de werking van financiële prikkels versterken. Zo kan allicht het juiste midden gevonden worden door enerzijds tegemoet te komen aan de behoefte aan ruimte voor het maken van eigen keuzes, en anderzijds gebruik te maken van een wezenlijke beleidsinterventie die fundamentele problemen daadwerkelijk aanpakt.

Referenties:

Arno, Anneliese en Steve Thomas, 2016, The efficacy of nudge theory strategies in influencing adult dietary behaviour: a systematic review and meta-analysis, BMC Public Health, vol. 16: 676.

Beenacker, M.A., W.J. Nusselder, J.O. Groeniger en F.J. van Lenthe, 2015, Het terugdringen van gezondheidsachterstanden: een systematisch overzicht van kansrijke en effectieve interventies, Rotterdam: Erasmus MC.

Beshears, J., J.J. Choi, D Laibson en B.C. Madrian (eds), 2009, The importance of default options for retirement saving outcomes: Evidence fromthe United States, Social security policy in a changing environment: 167-195, University of Chicago Press.

Carman, K.G. en P. Kooreman, 2014, Flu Shots, Mammograms, and the Perception of Probabilities, Journal of Risk and Uncertainty, vol. 49(2014): 43-71.

Christakis, N.A. en J. Fowler 2007, The spread of obesity in a large social network over 32 years, The New England Journal of Medicine, vol. 357: 370-379.

Dagevos, H. en G. Munnichs (eds), 2007, De obesogene samenleving: Maatschappelijke perspectieven op overgewicht, Amsterdam University Press.

Dillingh, W.F., P. Kooreman en J.J.M. Potters, 2016, Probability Numeracyand Health Insurance Purchase, De Economist, vol. 164: 19-39.

Gallet, C.A., 2010, Meat Meets Meta: A Quantitative Review of the Price Elasticity of Meat, Amercian Journal of Agricultural Economics, vol. 92: 258-272. https://doi.org/10.1093/ajae/aap008

Kooreman, P., 2013, Belastend vlees en vleesbelasting, Economisch Statistische Berichten, vol. 98: 248-249.

Loewenstein, G., D.A. Asch, J.Y. Friedman, L.A. Melichar en K.G. Volpp, 2012, Can behavioural economics make us healthier?, BMJ, vol. 344(7863): 23-25.

Lycett, K., A. Miller, A. Knox, S. Dunn, J.A. Kerr, V. Sung en M. Wake, 2017, ‘Nudge’ interventions for improving children's dietary behaviors in the home: A systematic review, Obesity Medicine, forthcoming.

Schwingshackl, L., C. Schwedhelm, G. Hoffmann, A.-M. Lampousi, S. Knüppel, K. Iqbal, A. Bechthold, S. Schlesinger en H. Boeing, 2017, Food groups and risk of all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies, 3 American Journal of Clinical Nutrition, doi: 10.3945/ajcn.117.153148.

Thaler, R.H. en C.S. Sunstein, 2008, Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness, Yale University Press.

Volpp, K.G., L.K. John, A.B. Troxel, L. Norton, J. Fassbender en G. Loewenstein, 2008, Financial incentive–based approaches for weight loss: a randomized trial, Jama, vol. 300(22): 2631-2637.

Volpp, K.G., A.B. Troxel, M.V. Pauly, H.A. Glick, A. Puig, D.A. Asch en E. Corbett, 2009, A Randomized, Controlled Trial of Financial Incentives for Smoking Cessation; New England Journal of Medicine, vol. 360(7): 699-709.

Werkgroep IBO Gezonde leefstijl, 2016, Eindrapportage van de werkgroep IBOGezonde leefstijl. Den Haag.

WRR, 2017, Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op redzaamheid, Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.

Voetnoten: