Vanwaar die verschillen in gezondheid?
Gezondheid verschillen naar opleidingsniveau zijn wijdverspreid en stijgen nog steeds (Meara et al. 2008). In Nederland bedragen de verschillen in levensverwachting tussen mensen met basisonderwijs en mensen met een afgeronde HBO of universitaire studie ongeveer 6 jaar (CBS, 2008). Het verschil in aantal jaren in goed-ervaren gezondheid is zelfs zo’n 19 jaar. Hoewel de laatste jaren veel progressie is gemaakt in het ontwarren van de causale verbanden tussen opleidingsniveau en gezondheid, is er nog steeds te weinig bekend over de mechanismen die verklaren waarom hoogopgeleiden gezonder zijn en langer leven (Mazumder, 2012; Cutler en Lleras-Muney, 2008).
Een vaak aangehaald argument is dat hoogopgeleiden efficiëntere gebruikers van gezondheidsinvesteringen zijn (Grossman, 2006). Dit kan voortkomen uit wat
bekend staat als ‘productive efficiency’: hoogopgeleiden begrijpen de dokter beter en gebruiken medische informatie efficiënter. Maar het kan ook door
‘allocative efficiency’ komen: hoogopgeleiden kiezen andere, betere manieren om hun gezondheid op peil te houden. Er is empirisch bewijs dat hoger
opgeleiden inderdaad medische informatie efficiënter gebruiken en zich beter aan voorgeschreven therapieën houden. Onze hypothese is echter dat dit
verschil in zorggebruik niet zozeer voortkomt door het verschil in opleidingsniveau, maar door een verschil in intelligentie. Onderwijsniveau’s geven op
imperfecte wijze de intelligentie van personen weer en het is daarom beter om achterliggende factoren in beschouwing te nemen. De vraag is uiteraard hoe je
efficiënt zorggebruik meet. In deze studie wordt de efficiëntie van zorggebruik gemeten als de sterftekans gegeven een bepaalde ziekenhuisdiagnose
. Onze hypothese is dat, indien men rekening houdt met intelligentie, hoger opgeleiden geen lagere sterftekans hebben voor een bepaalde ziekenhuisdiagnose.
De data en methode
Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de zogenaamde Brabant-data, een representatief bestand uit 1952 van Brabantse zesdeklas-basisschoolleerlingen,
geboren tussen 1937 en 1941 (Hartog, 1989; Dronkers, 2002). Deze data zijn gekoppeld aan (i) follow-up enquêtes uit 1983 en 1993 met informatie over
opleidingsniveau; (ii) gegevens uit het sterfteregister van het Centraal Bureau voor de Statistiek voor de periode 1995-2011; en (iii) aan de Landelijke
Medische Registratie (LMR) met alle ziekenhuisopnamen tussen 1995 en 2005. Na koppeling betreft het aantal bruikbare waarnemingen 2579.
In onze steekproef stierven 409 personen (16%) tussen 1995 en 2011 (waarvan 14% in het ziekenhuis). Gemiddeld verblijft men één dag in het ziekenhuis.
Ongeveer een kwart van de ziekenhuisopnames is wegens hart- en vaatziektes, 15% wegens kanker en 11% wegens maag-darmproblemen. De onafhankelijke variabele
opleidingsniveau betreft de hoogste gevolgde opleiding. In de analyses wordt een tweedeling gebruikt (uitsluitend basisonderwijs, 14%, versus alle niveaus
daarboven, 86%).[1]
Uit de figuren 1 en 2 blijkt dat zowel tijdens een ziekenhuisopname als buiten het ziekenhuis laagopgeleiden voor elke leeftijd een hogere kans op sterfte
hebben. Er geldt tevens dat laagopgeleiden eerder in een ziekenhuis komen en dat ze eenmaal in het ziekenhuis langer in het ziekenhuis blijven. Deze
verschillen kunnen echter ook ontstaan door verschillen in intelligentie.
Figuur 1: Sterftekans naar verblijfsduur in ziekenhuis en onderwijsniveau
Figuur 2: Sterftekans (buiten het ziekenhuis) naar onderwijsniveau
De centrale variabele in dit onderzoek is uiteraard intelligentie (of cognitieve vaardigheid) en die is in de Brabant-data op twee manieren gemeten: (1)
met de Britse Progressive Matrices test van Raven (1958) en (2) met een vocabulairetest. De eerste kan worden gezien als een zuivere meting van
probleemoplossend vermogen, omdat hij – anders dan de vocabulairetest – geen eisen stelt aan de algemene ontwikkeling of de taalkennis. De correlatie
tussen de scores op de beide tests is 0.38, en deze score suggereert dat er ondanks enige overlapping sprake is van meting van verschillende dimensies van
intelligentie. In onze analyse gebruiken we daarom een combinatie van beide tests als meting van ‘intelligentie’. Een niet onbelangrijk gegeven is dat de
tests zijn afgenomen bij 12-jarigen, zodat geen rekening gehouden hoeft te worden met omgekeerde causaliteit in de relatie tussen intelligentie en
opleiding.
Het model waarmee wij de sterftekans verklaren veronderstelt dat een (latente) variabele ‘intelligentie’ zowel de uitslag van de intelligentietesten (de IQ-testen 1 en 2 in figuur 3), de opleidingskeuze als ook de gezondheid
bepaalt.[2] De intelligentie bepaalt dus in tegenstelling tot de meeste benaderingen in de literatuur zowel op directe als indirecte wijze (via opleidingskeuze) de gezondheid (zie figuur 3). De gezondheid wordt benaderd door te de transitiekansen te verklaren tussen de volgende gezondheidstoestanden: (i) gezond, (ii) in het ziekenhuis en (iii) sterfte.
Figuur 3: Schematisch overzicht verklaringsmodel
We berekenen de overgangskansen tussen deze toestanden over een periode van een jaar. We toetsen onze hypothese door de overgangskansen vanuit het ziekenhuis naar sterfte tussen personen met een lage opleiding en een hoge opleiding te vergelijken, waarbij we rekening houden met de ziekenhuisdiagnose, intelligentie, en andere controlevariabelen, zoals leeftijd, geslacht, geboorterang, sociaaleconomische status van het gezin, informatie over de school, en adviezen over de vervolgopleiding. Een volledige toelichting op de toegepaste technieken is te vinden in Bijwaard en van Kippersluis (2015).
Sterfteverschillen naar opleiding verdwijnen
Hoogopgeleiden hebben een lagere kans om te sterven dan laagopgeleiden en dit verschil neemt toe met de leeftijd. Als de achtergrondkenmerken
meegenomen worden wordt het verschil tussen de opleidingsniveaus kleiner, maar blijft het verschil, zeker op hogere leeftijd (boven de 70 jaar) nog significant
(tabel 1, linkerhelft). Zo heeft een 75-jarige met alleen lagere school een kans van 2% om binnen een jaar na opname in het ziekenhuis te sterven, terwijl
iemand met een hogere opleiding van dezelfde leeftijd slechts 1,3% kans heeft. Als we rekening houden met het intelligentieverschil worden de verschillen
kleiner en statistisch insignificant (tabel 1, rechterhelft). Met andere woorden, de factor intelligentie is van groter belang om sterftekansen te
begrijpen dan het bereikte onderwijsniveau. Voor vrouwen zijn de verschillen in sterfte naar onderwijsniveau wat groter, vooral laagopgeleide vrouwen hebben een grotere kans om binnen een jaar na ziekenhuisopname te overlijden.
Tabel 1: Kans op sterfte binnen een jaar na een ziekenhuisopname, met en zonder controle voor intelligentie
| laagopgeleid |
hoogopgeleid |
verschil |
laagopgeleid |
hoogopgeleid |
verschil |
| 55 |
0.3% |
0.2% |
0.1% |
0.2% |
0.2% |
0.1% |
| 60 |
0.5% |
0.3% |
0.2% |
0.3% |
0.2% |
0.1% |
| 65 |
0.7% |
0.4% |
0.3% |
0.5% |
0.4% |
0.2% |
| 70 |
1.1% |
0.5% |
0.6% |
0.9% |
0.6% |
0.3% |
| 75 |
2.0% |
0.7% |
1.3% |
1.8% |
1.0% |
0.8% |
Deze algemene bevindingen kunnen echter belangrijke verschillen verbergen die pas tot uitdrukking komen als men concentreert op specifieke ziektes. Kanker
en ziektes van de luchtwegen zijn belangrijke doodsoorzaken en die zijn uitgesplitst in tabel 2. De invloed van onderwijs op sterfte naar deze diagnoses is
zeer verschillend. Als mensen met een diagnose kanker in het ziekenhuis worden opgenomen, verschilt de sterfte maar weinig tussen laag- en hoogopgeleiden.
Voor mensen onder de 70 jaar lijken laagopgeleiden zelfs een hogere overlevingskans te hebben. De kleine winst in sterftekans voor hoogopgeleiden op hoge
leeftijd wordt kleiner en statistisch insignificant als rekening wordt gehouden met intelligentie.
Voor ziektes aan de luchtwegen (bijvoorbeeld COPD) vinden we echter grote verschillen tussen laag- en hoogopgeleiden, ook nadat we voor intelligentie corrigeren.
Een hoogopgeleide van 75 jaar die met een ziekte van de luchtwegen in het ziekenhuis wordt opgenomen heeft een 10 procentpunten grotere kans om na een jaar
nog in leven te zijn dan een laagopgeleide van dezelfde leeftijd die voor dezelfde diagnose wordt opgenomen. Hart- en vaatziektes en maag- en darmziektes
hebben een veel lagere sterftekans en hoogopgeleiden vertonen slechts een kleine daling van de sterfte ten opzichte van laagopgeleiden.
Tabel 2: Kans op sterfte binnen een jaar na een ziekenhuisopname, uitgesplitst naar belangrijke ziekteoorzaken
| laagopgeleid |
hoogopgeleid |
verschil |
laagopgeleid |
hoogopgeleid |
verschil |
| kanker |
| 55 |
5.3% |
7.1% |
-1.8% |
5.2% |
5.8% |
-0.6% |
| 60 |
6.4% |
7.8% |
-1.4% |
5.9% |
6.4% |
-0.5% |
| 65 |
8.5% |
8.9% |
-0.4% |
7.5% |
7.5% |
0.0% |
| 70 |
12.3% |
10.7% |
1.6% |
11.0% |
9.7% |
1.2% |
| 75 |
18.9% |
13.3% |
5.6% |
18.2% |
14.0% |
4.2% |
| ziektes van de luchtwegen |
| 55 |
2.7% |
1.4% |
1.3% |
1.5% |
1.1% |
0.4% |
| 60 |
4.0% |
1.5% |
2.5% |
2.1% |
1.2% |
1.0% |
| 65 |
6.4% |
1.8% |
4.6% |
3.5% |
1.3% |
2.1% |
| 70 |
10.7% |
2.2% |
8.5% |
6.4% |
1.7% |
4.7% |
| 75 |
18.2% |
2.9% |
15.4% |
12.7% |
2.4% |
10.2% |
Conclusie en discussie
Hoogopgeleiden leven langer en zijn gezonder dan laagopgeleiden. We vinden dat er een sterfteverschil bestaat tussen hoog- en laagopgeleiden voor mensen
die opgenomen worden in het ziekenhuis. Na correctie voor het verschil in intelligentie verdwijnt dit verschil echter grotendeels. Alleen voor 70-plussers
en voor ziektes die tot ingewikkelde behandelingsschema’s leiden (zoals COPD) blijft een hogere opleiding een significante gezondheidswinst opleveren.
Deze uitkomst kan verstrekkende beleidsconsequenties hebben voor de dagelijkse praktijk van de zorg. De resultaten suggereren dat voor de meeste diagnoses
onderwijs nauwelijks invloed heeft op de sterfte na ziekenhuisopname. Het is intelligentie dat leidt tot een grotere overlevingskans voor een bepaalde
diagnose, niet zozeer onderwijs.
Aangezien het verschil in intelligentie een grotere rol speelt dan het verschil in onderwijsniveau kan nudging, beleid dat het gedrag van mensen
op een onbewuste manier tracht te veranderen (Thaler en Sunstein, 2008; WRR, 2014), een beleidsalternatief zijn om de gezondheid ongeacht opleidingsniveau
en intelligentieniveau te verbeteren. De meeste mensen waarderen hun gezondheid, maar blijven toch volharden in gedrag dat dat ondermijnt. Voor
intelligente mensen is het gemakkelijker om op hun gezondheidsgedrag te reflecteren en om het aan te passen als dat nodig is. Omdat nudging het
gedrag verandert zonder cognitieve kennis te gebruiken kan het nieuwe mogelijkheden bieden om de gezondheid en sterfte van de minder intelligente mensen te
verbeteren. Een specifieke nudge om de complexe therapietrouw voor bijvoorbeeld COPD te stimuleren, zou bijvoorbeeld kunnen zijn om de ‘default optie’ voor
de training betreffende inhaleren halfjaarlijks te maken in plaats van jaarlijks, en deze therapie uit te sluiten van het eigen risico zoals reeds in
Duitsland gebeurt (Schrijvers, 2014).
Voetnoten:
- Wordt het opleidingsniveau in het model opgenomen als ordinale, 4 niveaus, in plaats van binaire variabele, dan vinden we dat het de sterfte
verschillen vooral bestaan tussen mensen met alleen lagere school en de rest.
- Het vertrekpunt van de analyse is het ‘structural equation model’ van Conti et al. (2010), dat een flexibele wijze van modelleren mogelijk maakt
van de onderlinge verbanden tussen opleiding, intelligentie en gezondheid.
Referenties
Bijwaard, G. E. en H. van Kippersluis (2015) Efficiency of Health Investment: Education or Intelligence?Tinbergen Discussion Paper 15-004.
CBS (2008) Hoogopgeleiden leven lang en gezond in: Gezondheid en zorg in cijfers 2008.
Conti, G., J. J. Heckman en S. Urzua (2010) The education-health gradient American Economic Review Papers and Proceedings (100), 234-238.
Cutler, D. en A. Lleras-Muney (2008) Education and health: evaluating theories and evidence In: House J. S.et al. (ed.) Making Americans Healthier: Social and Economic Policy as Health Policy. New York: Russell Sage Foundation.
Dronkers, J. (2002) Bestaat er een samenhang tussen echtscheiding en intelligentie? Mens & Maatschappij77(1), 25-42.
Grossman, M. (2006) Education and Non-Market Outcomes. In:E. Hanushek en F. Welch (ed.) Handbook of the Economics of Education. Hoofdstuk 10, 577-633. Elsevier.
Hartog, J. (1989) Survey non-response in relation to ability and family background: structure and effects on estimated earnings functions Applied Economics (21), 387-395.
Meara, E., S. Richards en D. M. Cutler (2008) The Gap Gets Bigger: Changes in Mortality and Life Expectancy by Education, 1981-200, Health Affairs 27(2), 350-360.
Mazumder, B. (2012) The effects of education on health and mortality Nordic Economic Policy Review, 261-301.
Raven, J. C. (1958) Mill Hill Vocabulary scale, 2nd ed. London: H. K. Lewis
Schrijvers, G. (2014) Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel Thoeris Publishers, Amsterdam.
Thaler, R.H. en C. R. Sunstein (2008) Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness. Yale University Press
WRR (2014) Met kennis van gedrag beleid maken, Amsterdam University Press.