Marktwerking en zorgfraude gaan goed samen

Onderwerp:
Marktwerking en zorgfraude gaan goed samen image
Beeld door 'Nils Werner'
2 mei 2022

Zorgverzekeraars mogen geen winst uitkeren. Zorginstellingen die in het kader van de Wmo en de Jeugdwet zorg aanbieden, mogen dit wel. Emeritus hoogleraar Harrie Verbon bespreekt in dit artikel waarom dat een verkeerde keuze is.

Beladen thema

Marktwerking in de zorg is al jaren een beladen thema in de Nederlandse politiek. Zo is voor de SP concurrentie tussen zorgverzekeraars niet verenigbaar met het geven van goede zorg. De VVD en D66, daarentegen, zien marktwerking als een middel om de kwaliteit van de zorg te waarborgen en de kosten te beperken. De argumentatie van deze laatste partijen gaat ongeveer als volgt. De markt dwingt een zorgaanbieder doelmatig te werken en zich te richten op de behoeften van de zorgvrager. Aanbieders die in staat zijn betere kwaliteit zorg aan te bieden tegen een lagere prijs dan hun concurrenten, zullen meer cliënten aantrekken. De beste zorgaanbieders zullen dus de concurrentiestrijd overleven, met als resultaat de best mogelijke zorg voor de cliënten.

Ondanks de positieve effecten van marktwerking heeft de Kamer in meerderheid besloten dat de onderling concurrerende zorgverzekeraars geen winsten mogen uitkeren aan aandeelhouders.

Excessieve winsten op de zorgmarkt zijn bovendien niet mogelijk, want zodra een zorgbedrijf excessieve winsten zou maken, komen andere bedrijven de markt op om, bij dezelfde kwaliteit, het product goedkoper aan te bieden (en nog steeds winst te maken). Toezicht op deze markt is dus eigenlijk niet nodig, want de markt corrigeert zichzelf.

Verboden winstuitkeringen

Sommige economen zijn ook positief over marktwerking in de zorg. Daarbij gaat het wel heel uitdrukkelijk om specifieke (deel)sectoren. Marco Varkevisser, bijvoorbeeld, bespreekt in deze video het positieve effect van marktwerking bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Bij zorgverzekeraars geldt dat als winstuitkeringen toegestaan zijn, nieuwkomers op de markt eenvoudiger aan risicodragend kapitaal kunnen komen. Dit bevordert de toetreding tot de markt en dus ook de concurrentie. Het is bovendien niet waarschijnlijk dat zorgverzekeraars over zullen gaan tot ‘excessieve’ winstuitkeringen, omdat dit dan ten koste zou gaan van de premiehoogte. Verzekerden kunnen zich bij de keuze voor een zorgverzekeraar vrij eenvoudig informeren over de premiehoogte en de polis. Aangezien een substantieel aantal verzekerden jaarlijks overstapt naar een andere zorgverzekeraar, kunnen excessieve winstuitkeringen uiteindelijk leiden tot een verlies aan klanten.

Ondanks deze positieve effecten van marktwerking heeft de Kamer in meerderheid besloten dat de onderling concurrerende zorgverzekeraars geen winsten mogen uitkeren aan aandeelhouders. Daarentegen heeft de Kamer zo’n verbod niet ingesteld voor zorgaanbieders die bij de Wmo of de Jeugdwet actief zijn. Zoals eerder betoogd, is dit geen consistente opstelling van de Kamer. Verreweg de meeste zorgverzekeraars zijn onderlinge waarborgmaatschappijen en hebben dus geen aandeelhouders. Een verbod op winstuitkeringen is daarom overbodig. Bij de Wmo en de Jeugdwet, die worden uitgevoerd door de gemeenten, is dit echter allemaal anders.

Marktwerking bij Wmo en Jeugdwet

Bij de meerderheid van de zorginstellingen die in het kader van de Wmo en de Jeugdwet zorg aanbieden, is wel sprake van een winstmotief. Winstuitkeringen vinden daar dan ook volop plaats. De voorwaarden voor optimale marktwerking zijn hier echter afwezig.

De keuze en de inkoop van de zorg voor cliënten wordt gedaan door de gemeente. Inkoop is de afgelopen jaren vooral via de zogeheten open-houseconstructie verlopen. Alle zorgaanbieders die aan een aantal minimumvoorwaarden voldeden, kregen een contract van de gemeente. De kwaliteit van de te leveren zorg was daarbij niet erg strak omschreven (zie bijvoorbeeld Wouterse et al., 2021, of Rekenkamer Tilburg, 2017). Het gevolg was dat er honderden aanbieders zorg gingen leveren zonder dat er voldoende informatie was over de geboden kwaliteit van de zorg.

Daarentegen heeft de Kamer zo’n verbod niet ingesteld voor zorgaanbieders die bij de Wmo of de Jeugdwet actief zijn.

Door de grote aantallen zorgaanbieders was voldoende toezicht onmogelijk, zoals uit vele onderzoeken van onder andere Follow The Money blijkt. Het gevolg daarvan was dan weer dat zorgaanbieders zorg onder de maat konden leveren. Cliënten klaagden daar niet of zelden over, gezien hun afhankelijkheidspositie ten opzichte van de zorgaanbieders. Het vooruitzicht nieuwe zorg te moeten zoeken is voor veel cliënten zo angstwekkend dat ze liever niet klagen over de slechte zorg. Daarmee zijn zorgaanbieders in feite monopolisten ten opzichte van hun cliënten, omdat cliënten niet meer van hun zorgaanbieder weg kunnen.

Zorgaanbieders (met kwade bedoelingen) weten dit en hebben daardoor een ijzeren greep op hun cliënten. Dat gaat zelfs zo ver dat ze misbruik maken van de onwetendheid van hun cliënten. Zo zijn er zorgaanbieders die cliënten blanco verantwoordingsstaten voor geleverde zorg laten tekenen. De zorgaanbieder vult dan later naar believen het aantal uren geleverde zorg in. Die uren weerspiegelen niet noodzakelijk de feitelijk verleende zorguren. De monopolistische verhouding van de zorgaanbieder tegenover zijn cliënt plaveit dus de weg naar fraude met declaraties van niet of te weinig geleverde zorg. Kortom, marktwerking bij de Wmo en bij de Jeugdwet leidt bij de open-house inkoop niet tot hoge kwaliteit en lage prijzen. Het leidt eerder tot monopolievorming en zet aan tot zorgfraude.

Winstuitkeringen bij Wmo en Jeugdwet

Op 3 februari jl. was er een vergadering van de commissie voor VWS met VVD-minister Conny Helder over zorgfraude. Alleen de SP en de PVV vroegen om een einde aan de marktwerking in de Wmo en de Jeugdwet. De andere aanwezige partijen vroegen alleen maar om een wettelijke beperking van de winstuitkering. De regering is echter zelfs niet voornemens daarop in te gaan, zoals bleek uit het volgende antwoord van de minister:

“Met het wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders willen we de mogelijkheid introduceren om voorwaarden te stellen aan de winstuitkering. (…) Het gaat om [voorwaarden voor] voldoende kwaliteit, continuïteit en voldoende solvabiliteit. (…) Daarnaast kunnen gemeenten in verordeningen en contracten met jeugdhulpaanbieders van de gemeente reeds harde criteria opnemen om de winsten te beperken.” Er komt dus geen verbod op winstuitkeringen door zorginstellingen in de Wmo en de Jeugdwet, laat staan een einde aan de marktwerking.

Schimmige bedrijfsstructuren

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft vorig jaar laten zien dat de bedrijfsstructuren bij bedrijven die Wmo-zorg en jeugdzorg aanbieden zulke ingewikkelde vormen kunnen aannemen, dat zowel voor interne als voor externe toezichthouders financiële stromen niet transparant zijn. Voorts is het vaak niet te achterhalen wie de aandeelhouders zijn in zo’n structuur. Oftewel, het is niet goed waar te nemen of er met zorggeld winstuitkeringen worden gedaan en aan wie.

Kortom, zolang zorgbedrijven constructies mogen blijven toepassen die bij ‘echte’ marktbedrijven gebruikelijk zijn, blijft de bestrijding van zorgfraude problematisch.

Koppelen we dit gegeven dan vervolgens aan een rapport over zorgfraude dat De Algemene Rekenkamer onlangs uitbracht. Het ging in dat rapport over wijkverpleging, beschermd en begeleid wonen en jeugdzorg. Behalve voor de wijkverpleging valt deze zorg grotendeels onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. Wat opvalt in dat rapport is, dat er ten eerste, veel organisaties betrokken zijn bij de bestrijding van zorgfraude. Ten tweede valt op, in de woorden van De Algemene Rekenkamer zelf, dat die “organisaties nauwelijks regie voeren, slecht samenwerken en nogal eens sterke signalen van zorgfraude laten lopen”.

De Algemene Rekenkamer deed geen onderzoek naar de mogelijke oorzaken van zorgfraude. Daarom is er in het rapport ook geen bespiegeling te vinden over het effect van marktwerking op zorgfraude. Hierboven hebben we gezien dat bij open-houseinkoop en gegeven de door de Nederlandse Zorgautoriteit geconstateerde bedrijfsstructuren de weg naar zorgfraude wijd openligt. Volgens het AR-rapport kan zorgfraude bovendien ook nog vrijwel ongestraft worden toegepast.

Slot

Als bij een meer selectieve inkoopprocedure fraude niet tegelijkertijd de door de Nederlandse Zorgautoriteit gesignaleerde complexe juridische bedrijfsstructuren aan banden worden gelegd, zal fraude nog steeds moeilijk aan te tonen zijn.

In feite zijn minder ingewikkelde bedrijfsstructuren ook al voldoende om tot niet transparante financiële stromen te komen. Het oprichten van een holding boven een of meerdere zorgbedrijven, maar ook de meer traditionele vof- of bv-structuur, geven al volop mogelijkheden om tamelijk ongezien winsten weg te kunnen sluizen naar privérekeningen. In bijgaand kader staan een drietal in de praktijk voorkomende mogelijkheden kort beschreven.  

Kortom, zolang zorgbedrijven constructies mogen blijven toepassen die bij ‘echte’ marktbedrijven gebruikelijk zijn, blijft de bestrijding van zorgfraude problematisch. Het is jammer dat de Algemene Rekenkamer daar niet op gewezen heeft. 

Kader. Min of meer onopvallende manieren om zorggelden weg te sluizen.

Een bedrijf dat op een echte markt in de verkoop gaat, kan zijn balans vergroten door goodwill op te nemen. Goodwill is een vergoeding voor winsten die het bedrijf in de toekomst denkt te maken. Door goodwill op de balans te zetten wordt de toekomstige winstgevendheid van het bedrijf in rekening gebracht. Bij een zorgbedrijf dat goodwill op de balans zette, ging het echter niet om de verkoop van het zorgbedrijf, maar om toekomstige winsten naar het heden te halen. Door liquide middelen uit het bedrijf te halen konden die toekomstige winsten dan vervolgens verzilverd worden. Er kraaide geen haan naar, want het eigen vermogen leek niet veranderd te zijn. De zorgbedrijven zullen in de toekomst wel winstgevend moeten zijn om het eigen vermogen op peil te houden.

Veel zorgbedrijven hebben een holding als moederbedrijf, waarbij de eigenaar van de holding vaak ook de eigenaar is van de zorgbedrijven die onder de holding hangen. Een holding is geen zorgbedrijf en heeft daarom al een beperktere verantwoordingsplicht dan een zorgbedrijf. De holding kan diensten verrichten voor de zorgbedrijven, tegen een zogenaamde managementvergoeding. Dit is een mogelijkheid om te veel in het oog lopende winstuitkeringen te vermijden. Het komt (daadwerkelijk) voor dat de eigenaar van de holding ook nog een salaris ontvangt in de zorgbedrijven, zodat hij een dubbel inkomen ontvangt.

Een andere techniek is de volgende. Behalve de holding als moederbedrijf is er nog een ‘lege’ holding met dezelfde eigenaar. De eigenaar kan nu de ‘moederholding’ verkopen aan de lege holding. De lege holding heeft echter geen eigen vermogen om daarmee de overnameprijs te financieren en zal dus geld moeten lenen, en wel van de eigenaar van de moederholding. De eigenaar geeft die lening via zijn persoonlijke bv. Die lening betekent dat de zorgbedrijven, via de nieuwe holding, een schuld aan de persoonlijke bv van de eigenaar krijgen. De zorgbedrijven zullen dus winstgevend moeten zijn om die schuld te kunnen aflossen. Het is duidelijk dat dit een schijnconstructie is. De verkoop is een papieren operatie, die alleen maar bedoeld is om zorggeld op een niet opvallende manier weg te sluizen uit de zorgbedrijven, niet in de vorm van winstuitkeringen, maar in de vorm van aflossingen op een kunstmatige schuld.

Te citeren als

Harrie Verbon, “Marktwerking en zorgfraude gaan goed samen”, Me Judice, 2 mei 2022.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.

Afbeelding
Beeld door 'Nils Werner'

Ontvang updates via e-mail