Inleiding
Het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg, in september 2021 gepubliceerd door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), luidt de alarmbel over de houdbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg. De aanbiedingsbrief aan de demissionaire premier formuleert het zo: “De Nederlandse zorg presteert over het algemeen goed, maar de groei van de zorg(vraag) is op termijn onhoudbaar.” In het rapport zelf komt deze bewering niet letterlijk terug, maar de algehele teneur van het rapport is inderdaad dat de zorg onhoudbaar is. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de volgende twee citaten: “[D]e komende decennia stijgt het gebruik van de zorg sneller dan de groei van de economie en vooral van de beroepsbevolking kunnen bijbenen. Daardoor komen de grenzen van de financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid van de zorg steeds meer in zicht.” En: “Tegelijkertijd stijgen de zorgkosten ook voor de Nederlanders zelf, die via premies, belastingen of eigen betalingen bijna alle toekomstige welvaartsgroei zullen moeten uitgeven aan meer of betere zorg.” (p. 10/11).
Een zeldzame uitzondering op het koor aan instemmende geluiden komt van ex-ziekenhuisbestuurder Marcel Levi.
De claim van de WRR dat de zorg op termijn onhoudbaar is, heeft de koppen van alle kranten gehaald en wordt in brede kring inmiddels als vaststaand feit beschouwd. Zo vermeldt het NRC-Handelsblad dat zorgverzekeraars bij de bekendmaking van de premies voor volgend jaar “…hebben gewezen op het nieuwe en alarmerende rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Dat gaat er vanuit dat de zorgkosten – nu met 100 miljard euro al de grootste kostenpost voor de overheid – bij ongewijzigd beleid tot 2060 gaan verdriedubbelen.” (NRC 12 november 2021).
Een zeldzame uitzondering op het koor aan instemmende geluiden komt van ex-ziekenhuisbestuurder Marcel Levi. In een column in het Parool van 13 november 2021 schrijft hij: “De WRR rekent somber voor dat, als we niets doen, de zorgkosten in 2060 ruim verdubbeld zullen zijn.” Maar, zo merkt Levi op, de komende 40 jaar groeit ook het bruto nationaal product. “En dan blijkt dat het aandeel van de uitgaven aan zorg slechts stijgt van ongeveer 15% nu tot 20% in 2060. Dat klinkt misschien toch een beetje minder spectaculair.” Levi doelt hierbij op de zorguitgaven als percentage van het BBP, kortheidshalve hierna aan te duiden met de term zorgquote.
Heeft Levi gelijk?
Stijgt de zorgquote in de WRR-raming ‘slechts’ van 15% tot 20%? Levi legt niet uit hoe hij aan zijn percentages komt, maar 15% in 2019 staat in ieder geval niet in het WRR-rapport. Daarin staat voor 2019 een zorgquote van 13,1%, wat overeenkomt met de uitgaven aan zorg en welzijn volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), 107 miljard euro in 2019. Hierbij gaat het CBS uit van een zeer ruime definitie van de zorguitgaven, er zit bijvoorbeeld ook kinderopvang in (5 miljard euro).
Voor de zorgquote in 2060 noemt het WRR-rapport op verschillende plekken verschillende percentages, waarvan er één (op p. 60) overeenkomt met de 20% van Levi. Dit cijfer ontleent de WRR aan een raming die het RIVM op verzoek van de WRR heeft gemaakt. Maar in de tabel op p. 79 van het WRR-rapport staan voor 2060 veel hogere percentages dan in de RIVM-raming: 23,0% en 27,2%. Er staat ook nog 19,1 % maar dat betreft alleen de collectieve zorguitgaven – zie hierna.
Hoe de WRR komt aan zorgquotes van 23,0% en 27,2% in 2060 wordt nogal cryptisch toegelicht in twee noten bij de tabel op p. 79. De zorgquote van 23.0% is volgens deze noten gelijk aan “UPZ plus 1% opgehoogd met constant bbp aandeel private zorguitgaven 2019”. De zorgquote van 27,2% “… idem met constant aandeel zorguitgaven privaat.”. UPZ staat voor uitgavenplafond zorg, Haags jargon voor de maximaal toegestane groei van een deel van de collectieve zorguitgaven, vooral uitgaven in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorgen (Wlz). In 2019 viel 70 miljard euro onder het UPZ.
Uiteraard weten we nog niet aan welk UPZ het kabinet dat in 2060 regeert zich heeft gecommitteerd. Enig speurwerk is dan ook nodig om te achterhalen wat de WRR hier precies heeft gedaan. Het startpunt voor dat speurwerk is de voetnoot op p. 79, waarin staat dat de “raming zorgquote en BBP is ontleend aan de CPB-publicatie, ‘Zorgen om Morgen’ (raming december 2019)”. In dit CPB-rapport komt de term UPZ of uitgavenplafond niet voor, maar er staan wél twee zorgquotes in voor het jaar 2060, 13,5% in de centrale raming en 19,1% in een gevoeligheidsanalyse. De tweede zorgquote is precies gelijk aan de collectieve zorgquote in de tabel op p. 79 van het WRR-rapport. De WRR heeft dus de hoogste van de twee zorgquotes gekozen. Dat is verdedigbaar, want bij de laagste van 13.5% is alleen rekening gehouden met vergrijzing en de algehele loonontwikkeling (het Baumol-effect). In de gevoeligheidsanalyse zitten ook de kosten van hogere kwaliteitseisen en nieuwe behandelingen. Het CPB neemt aan dat de zorguitgaven hierdoor vanaf 2026 met 1% per jaar sneller groeien (reëel) dan in het centrale scenario. Waarom kwaliteitseisen en nieuwe behandelingen optellen tot 1% extra reële groei legt het CPB niet uit.
De zorguitgaven zijn volgens de hoogste WRR raming in 2060 220 miljard euro hoger dan in 2019. Iets meer dan de helft van de economische groei gaat dus op aan zorg in dit hoogste scenario.
Maar 19,1% is nog steeds veel lager dan de 23,0% en 27,2% die de WRR hanteert voor de zorgquote in 2060. Hier komen de noten bij de tabel op p. 79 van pas: “UPZ plus 1% opgehoogd met constant bbp aandeel private zorguitgaven” in het lage scenario en “… idem met constant aandeel zorguitgaven privaat” in het hoge scenario. En inderdaad, met die twee ophogingen, van 4 procentpunt en 8 procentpunt in 2060, kom je op zorgquotes van 23,0% en 27,2% in 2060. Op de vraag waarom de private zorguitgaven als percentage van het BBP of van de zorguitgaven constant zouden blijven gaat het WRR-rapport niet in.
Terzijde: de zorgquote van 27,2% en de reële zorguitgaven van 327 miljard euro in 2060 (die ook in de tabel op p. 79 staan), impliceren een BBP van 1200 miljard euro in 2060, bijna 400 miljard euro meer dan in 2019. De zorguitgaven zijn volgens de hoogste WRR raming in 2060 220 miljard euro hoger dan in 2019. Iets meer dan de helft van de economische groei gaat dus op aan zorg in dit hoogste scenario. Dat is veel, en waarschijnlijk meer dan we acceptabel vinden. Maar de bewering van de WRR in het eerdere citaat, dat Nederlanders bijna alle toekomstige welvaartsgroei zullen moeten uitgeven aan meer of betere zorg klopt niet. Het is zelfs in dit hoge scenario ‘slechts’ iets meer dan de helft.
Levi – WRR: 0 – 1
Levi staat dus achter, maar dit is pas de ruststand. Zoals eerder opgemerkt staat op p. 60 van het rapport een zorgquote van 20% in 2060, en dit is de zorgquote die Levi noemt in zijn column. Maar deze zorgquote komt niet terug in de tabel op p. 79. Waarom niet? Een voetnoot op p. 79 bevat het antwoord: “De RIVM-raming van de zorgquote in 2060 […] komt lager uit omdat andere aannames zijn gedaan over de economische groei in de tussenliggende periode.”
Er is weer enig speurwerk nodig om te achterhalen wélke aannames in beide rapporten nu precies zijn gedaan over de economische groei. Het WRR-rapport zegt uit te gaan van 1 tot 1,5% economische groei per jaar (p. 78). Ter onderbouwing verwijst de WRR naar een rapport van het Centraal Planbureau uit 2019. In dat rapport staan de volgende aannames over de economische groei in een aantal deelperioden: 2008-2021: 1,8 %; 2022-2025: 1,3 %; 2026-2040: 0,9 %; 2041-2060: 1,2 %. Gemiddeld over de hele periode 2015-2060 is dit 1,2 % (het geometrisch gemiddelde van de groeicijfers per deelperiode).
Het RIVM gaat uit van een hogere economische groei voor de hele periode tot 2060, namelijk 1,7% per jaar (Vonk et al. 2020). Het RIVM verwijst hiervoor naar het Centraal Economisch Plan 2014 van het Centraal Planbureau, maar daarin staat niets over de economische groei na 2015. Waarschijnlijk is dit een typefout in het RIVM-rapport, want daarin staat letterlijk: “Hierbij is gekozen om, net als in de VTV-2018, aan te sluiten bij de toekomstprojectie van het Centraal Planbureau gebaseerd op het Centraal Economisch Plan uit 2014.” De VTV-2018 is een eerdere toekomstraming door het RIVM, uit 2018. Die raming ging niet verder dan 2040. In de Methodologie Trendscenario VTV-2018 Versie 2 staat: “Om de zorguitgaven uit te drukken als percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP) moet er een projectie van het BBP voorhanden zijn. Hiervoor wordt er uitgegaan van een gemiddelde jaarlijkse groei van 1,8% voor de komende 25 jaar. De jaarlijkse groeipercentages zijn afkomstig van het Centraal Planbureau en zijn gebaseerd op het Centraal Economisch Plan – middellangetermijn-verkenning.” Die CPB raming (uit 2016) had echter slechts betrekking op de periode 2018-2021. Het RIVM heeft voor de bbp-groei dus eerst (in het trendscenario uit 2018) de CPB-raming voor 2018-2021 doorgetrokken tot 2040, en vervolgens (in de raming voor de WRR) nog eens tot 2060, waarbij om onduidelijke redenen de oorspronkelijke 1,8% is verlaagd tot 1,7%. Het is al met al begrijpelijk dat de WRR de CPB-aanname uit 2019 over de economische groei tot 2060 overneemt, en niet de RIVM-extrapolatie tot 2060 van CPB-cijfers voor de periode 2018-2021.
Hoe Levi gelijkspel had kunnen maken
Levi staat inmiddels met twee nul achter, want de zorgquote is in het beginjaar lager en in het eindjaar hoger bij de aannames van de WRR dan wat Levi vermeldt in zijn column. Levi had kunnen scoren door bezwaar te maken tegen de focus van de WRR op het jaar 2060. Als je veronderstelt dat de zorguitgaven sneller groeien dan de economie, dan stijgt de zorgquote. Bij een economische groei van nauwelijks meer dan 1% per jaar betekent de aanname “UPZ plus 1%” plus het Baumol-effect dat de zorguitgaven tot in lengte van dagen sneller groeien dan de economie. Ook zonder vergrijzing zijn die twee aannames al genoeg om de zorgquote te laten exploderen.
Levi staat inmiddels met twee nul achter, want de zorgquote is in het beginjaar lager en in het eindjaar hoger bij de aannames van de WRR dan wat Levi vermeldt in zijn column.
Als je een jaar ver genoeg in de toekomst kiest, kun je de zorgquote daarom zo hoog krijgen als je maar wil. Omgekeerd: als je de aannames van de WRR volgt, maar in plaats van 2060 als laatste jaar 2040 kiest, dan kom je op een zorgquote van 19% in het lage en 21% in het hoge scenario. Dan heeft Levi ineens gelijk met stelling dat de zorgquote stijgt tot 20% in het eindjaar. En waarom zou je niet 2040 kiezen als eindjaar? Dat was ook het eindjaar in de laatste lange-termijnraming van het RIVM (de eerdere genoemde VTV2018). De WRR geeft nergens in het rapport aan waarom in dit rapport de horizon is opgerekt tot 2060.
De zorgquote 1972-2020
Is het niet evident dat de zorguitgaven veel sneller zullen groeien dan de economie, tenzij we extra op de rem gaan trappen? Nee, dat is niet evident, zeker niet als je naar de laatste tien jaar kijkt, zie onderstaande figuur. In 2012 is een pakket uitgavenbeperkende maatregelen ingevoerd waaronder de zogeheten hoofdlijnenakkoorden en het macro-beheersinstrument (Pomp, 2020). De stijgende trend in de zorgquote werd daarmee omgebogen in een daling. Toenmalig minister Schippers stelde in 2017 dan ook met enig recht: “Eén van de belangrijkste doelstellingen van het kabinet is om de ontwikkeling van de zorguitgaven op een houdbaar pad te brengen. Op basis van de nu bekende gegevens is deze doelstelling bereikt.” (Ministerie van VWS 2017). De sprong in 2020 is het gevolg van de Covid-pandemie, waardoor het bbp een procent daalde en de zorguitgaven met 9 miljard euro stegen volgens voorlopige CBS-cijfers.
Ook als de zorgquote de komende jaren weer stijgt, en dat is heel goed mogelijk, is het nog steeds niet evident dat dit een probleem is. Natuurlijk kan de zorgquote niet eeuwig doorstijgen. Er is ergens een optimum dat de maatschappelijke voorkeuren weerspiegelt. Dat optimum verandert met het welvaartsniveau en met de stand van medische kennis, want die kennis is bepalend voor wat er aan zorg te koop is. Het is goed denkbaar dat trends in welvaart en medische kennis de optimale zorgquote verhogen. In de woorden van twee CPB-economen: “Gezondheid zou best wel eens een luxegoed kunnen zijn, waaraan we inderdaad relatief steeds meer willen uitgeven naarmate ons inkomen groeit. In dat geval is de waarde van extra gezondheidszorg groter dan de waarde van andere goederen en diensten waaraan we het extra inkomen zouden kunnen uitgeven.” (Douven en Wouterse, 2019).
De figuur maakt ook duidelijk dat de toename van de zorgquote die de WRR raamt in historisch perspectief erg hoog is. De WRR verwacht dat de zorgquote de komende 40 jaar met 10 à 12 procentpunt stijgt. Dat is het dubbele van de afgelopen halve eeuw, waarin de zorgquote 5 procentpunt is gestegen (6 als we ook het Covid-jaar 2020 meenemen).
Verdringing van andere overheidsuitgaven?
Volgens de WRR dreigen de stijgende zorguitgaven andere overheidsuitgaven te verdringen: “Op de financiële dimensie van houdbaarheid zouden de uitgaven voor de zorg dan die voor andere beleidsdoelen gaan verdringen, en dat terwijl de zorg de afgelopen decennia als enige grote publieke sector al structureel meer middelen te besteden heeft gekregen.” (p. 11). De WRR sluit hiermee aan bij andere instanties die op dit verdringingsrisico hebben gewezen. Over de toekomstige collectieve uitgaven anders dan aan zorg zegt het WRR-rapport echter niets. En dus ook niet over de mate waarin die worden verdrongen door stijgende zorguitgaven. Dat zou wel eens mee kunnen vallen. De grootste uitgavenpost op de rijksbegroting is sociale zekerheid, afhankelijk van de conjunctuur variërend van 25 tot 35% van alle collectieve uitgaven. De WRR verwacht dat de vraag naar arbeid in de zorg zo sterk gaat stijgen dat dit permanente krapte op de arbeidsmarkt veroorzaakt (zie hierna). Dit impliceert een extreem lage werkloosheid en dus lage uitgaven aan sociale zekerheid.
De mate van verdringing van andere overheidsuitgaven hangt bovendien af van de collectieve lasten in de toekomst. Als we bereid zijn desnoods de collectieve lasten op te laten lopen om zo ruimte te maken voor extra zorguitgaven zonder dat dit ten koste gaat van onderwijs of defensie, is er geen verdringing binnen de overheidsuitgaven: de extra zorguitgaven gaan dan helemaal ten koste van extra koopkracht van de burger.
De WRR verwacht dat de vraag naar arbeid in de zorg zo sterk gaat stijgen dat dit permanente krapte op de arbeidsmarkt veroorzaakt.
Overigens zit er in de argumentatie van de WRR een dubbeltelling: je kunt beweren dat stijgende zorguitgaven ten koste gaan van andere collectieve uitgaven of van particuliere consumptie, of een combinatie hiervan. Maar je kunt niet het eerste beweren en dan ook nog volhouden dat stijgende zorguitgaven volledig ten koste gaat van particuliere consumptie. Dit laatste doet de WRR wel, door te stellen dat “de Nederlanders zelf […] bijna alle toekomstige welvaartsgroei zullen moeten uitgeven aan meer of betere zorg”.
Te weinig zorgpersoneel?
Los van de zorguitgaven acht de WRR de zorg onhoudbaar vanwege toekomstige tekorten aan personeel: “Ten tweede stellen de personele vooruitzichten de samenleving voor problemen. Gegeven de toenemende zorgvraag (en de stagnerende groei van de beroepsbevolking) zou, onder redelijke aannames, over veertig jaar één op de drie werknemers in de zorg moeten werken, vergeleken met één op de zeven nu. Dat leidt tot competitie om schaars personeel met andere (publieke) sectoren, tot tekorten in die sectoren en daarmee waarschijnlijk ook tot druk op de competitiviteit van de economie.” (p. 11).
De WRR berekent de toekomstige vraag naar zorgpersoneel als volgt: groei vraag naar zorgpersoneel = groei reële zorguitgaven – groei reële zorguitgaven per werkende. Bij deze systematiek resulteert een hoge groei van de zorguitgaven in een hoge groei van de vraag naar zorgpersoneel. In het WRR is die groei 2,2% per jaar, dat is 0,6% minder dan de groei van de reële zorguitgaven (kennelijk gaat de WRR uit van een groei van de reële zorguitgaven per werkende van 0,6% per jaar).
De WRR gaat bovendien uit van een extreem lage toename van de beroepsbevolking (werkenden en werkzoekenden), met niet meer dan een half miljoen personen in de periode 2019-2060. Dat is een groei van gemiddeld 0,1% per jaar. Ook hier geldt: als je dit verschil in groeivoeten tussen arbeidsvraag en arbeidsaanbod maar lang genoeg doortrekt naar de toekomst, kun je elk werkgelegenheidsaandeel krijgen dat je wil. Omgekeerd: had de WRR niet 2060 maar 2040 als laatste jaar gekozen, dan was het werkgelegenheidsaandeel van de zorg een kwart geweest. Dat is nog steeds een forse toename ten opzichte van de huidige 16%, maar één op de vier klinkt toch een stuk minder onhoudbaar dan één op de drie.
De WRR komt op een extreem lage groei van de beroepsbevolking door uit te gaan van een constante netto participatiegraad van 75%. Hiermee wijkt de WRR af van de vergrijzingstudie van het CPB. Dat is opmerkelijk want de WRR baseert de raming van BBP en de zorguitgaven hier wel op. In de vergrijzingsstudie rekent het CPB met een toename van de participatiegraad onder 15-74 jarigen van 70,5% in 2018 tot 77,4% in 2060 (CPB 2019a, p. 25). Als je deze participatiegraden toepast op de CBS-bevolkingsprognose kom je op een toename van het arbeidsaanbod in de periode 2019-2020 met ruim 1,5 miljoen personen, een miljoen meer dan waar de WRR mee rekent.
Meer banen in de zorg, banenverlies in andere sectoren
Ook met deze kanttekeningen blijft overeind dat het aandeel van de zorg in de totale werkgelegenheid best eens flink zou kunnen stijgen. Is dat een probleem? Alleen als de maatschappelijke waarde van de extra zorg lager is dan de waarde van wat deze werknemers elders in de economie kunnen produceren – de alternatieve kosten. Die alternatieve kosten hangen deels af van de arbeidsvraag buiten de zorg. Daarover zegt het WRR-rapport niets, maar het is goed denkbaar dat elders in de economie juist veel werkgelegenheid verloren zal gaan door automatisering. Zo voorspellen Frey et al. (2017) dat voor de helft van de banen in de VS de kans op ‘computerization’ groter is dan 70% (ze geven niet aan op welke termijn dit gaat gebeuren). Ook de Amerikaanse econoom David Autor heeft op een dergelijk scenario gewezen. In een recent interview met het NRC-Handelsblad stelt Autor dat het verdwijnen van banen voor middelbaar opgeleiden “deze mensen naar beneden [duwt], naar laagbetaalde banen […] Als je niet op een hoger niveau kunt werken, ga je waarschijnlijk op zoek naar banen waarvoor je algemenere vaardigheden nodig hebt: vrachtwagenchauffeur, schoonmaker.” (NRC 23 september 2021).
Hoe dan ook, een pleidooi voor uitgavenbeheersing in de zorg baseren op ramingen voor het jaar 2060 is een riskante strategie. Want de reactie kan zijn: dat lossen we wel op als het zover is.
Als deze voorspellingen uitkomen is een sterke groei van de arbeidsvraag in de zorg eerder een zegen dan een vloek. Een groeiende zorgsector kan een implosie van de arbeidsvraag naar middelbaar opgeleiden voorkomen, en daarmee massawerkloosheid en inkomensongelijkheid.
Baseer beleid op huidige zorguitgaven
Hoe moeten we het WRR-rapport duiden? Is dit een objectief wetenschappelijk rapport zoals de W in WRR doet hopen? Of is bewust toegewerkt naar alarmistische scenario’s om Haagse beleidsmakers te voorzien van munitie in hun strijd tegen stijgende zorguitgaven? Het eerste natuurlijk, al blijf ik met de vraag zitten waarom de WRR bij de ramingen van de toekomstige zorguitgaven en door de focus op het jaar 2060 steeds aan de bovenkant is gaan zitten van wat nog enigszins plausibel is – en bij de arbeidsmarktraming daar zelfs ruimschoots boven.
Hoe dan ook, een pleidooi voor uitgavenbeheersing in de zorg baseren op ramingen voor het jaar 2060 is een riskante strategie. Want de reactie kan zijn: dat lossen we wel op als het zover is. Anders dan bijvoorbeeld bij klimaatbeleid is het niet nodig om nu al in te grijpen ter voorkoming van een houdbaarheidsprobleem in 2060. Als we pas in de toekomst de zorguitgaven te hoog vinden, kunnen op dat moment ingrijpen. We hebben dan, anders dan bij klimaatbeleid, geen last van een te hoge concentratie zorguitgaven in de atmosfeer als gevolg van zorguitgaven in het verleden. Een mogelijk tegenargument is dat de toekomstige ingreep pijnlijker is als je de uitgaven niet tijdig afremt. Die aanpassingskosten moeten dan wel erg hoog zijn, minstens zo hoog als de verloren welvaart door lagere zorgconsumptie in eerdere jaren.
Maar ook zonder alarmistische scenario’s voor de tamelijk verre toekomst zijn er nu al genoeg redenen voor kosten-batenafwegingen van de zorguitgaven en voor betere incentives door andere bekostiging. Per hoofd van de bevolking geven we nu al ruim 6000 euro per jaar uit aan zorg en welzijn, grotendeels via verplichte verzekeringen en belastingen –volgens het CBS werd 83% in 2019 van de uitgaven aan zorg en welzijn collectief gefinancierd. Zelfs als de zorguitgaven constant blijven, in euro’s of als percentage van het BBP, is dit genoeg reden om voortdurend de vinger aan de zorgpols te houden: betalen we niet meer dan nodig is, liggen de prikkels goed om de zorg doelmatig te leveren, is het wenselijk dat bijna alle uitgaven aan zorg en welzijn collectief worden gefinancierd? Precies het soort vragen waar de WRR zelf ook op uitkomt, na een lange omweg van 250 bladzijden over toekomstramingen. En ook het soort vragen dat Levi aan het eind van zijn column stelt, al formuleert hij die vragen als antwoorden: “Dus wellicht ligt het antwoord op kostenstijging vooral in het beteugelen van onnodige zorg en verspilling […] En zolang we niet allemaal bereid zijn boodschappen voor kwakkelende buren te doen of te gaan stofzuigen voor onze zieke moeder, moeten we gewoon accepteren dat we daar iets meer premie en belasting voor betalen”.
Referenties
Centraal Planbureau (2019a) Zorgen om Morgen, CPB Vergrijzingsstudie.
Centraal Planbureau (2019b) Middellangetermijnverkenning zorg 2022-2025.
Douven, R., & Wouterse, B. (2019). Sterke relatie tussen inkomen en zorguitgaven per hoofd. Economisch-Statistische Berichten.
Frey, Carl Benedikt, and Michael A. Osborne. "The future of employment: How susceptible are jobs to computerisation?." Technological forecasting and social change 114 (2017): 254-280.
Levi, Marcel, Voor ‘geen cent te veel’ krijgen we veel terug, Parool, 13 november 2021.
Ministerie van VWS, Begroting 2017.
Pomp, Marc, Terugblik op het CPB-rapport ‘Zorg voor Concurrentie’ (2003): in hoeverre was onze analyse correct? TPEdigitaal 2020 jaargang 14(3) pagina 59-73.
Vonk, R., H. Hilderink, M. Plasmans, G. Kommer en J. Polder (2020) Toekomstverkenning zorguitgaven 2015-2060: Kwantitatief vooronderzoek in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (wrr). Deel 1: toekomstprojecties, Rapport 2020-0059, Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
WRR, Kiezen voor Houdbare Zorg, september 2021