Wordt de zorg echt onbetaalbaar?

Schrikbeeld

Politici dragen al decennialang de boodschap uit dat de zorguitgaven veel te snel stijgen. Zo schreef toenmalig staatssecretaris Jo Hendriks meer dan veertig jaar geleden al: “In 1968 bedroegen de totale kosten van de gezondheidszorg rond 5 miljard gulden, hetgeen overeenkomt met 5,5 procent van het nationaal inkomen; voor het jaar 1972 worden deze kosten geraamd op rond 10 miljard gulden of wel 6,7 procent van het nationaal inkomen. Ofschoon er voor deze kostenstijging vele verklaarbare redenen bestaan is het, mede met het oog op de afweging ten opzichte van andere behoeften, van groot belang te kunnen beschikken over instrumenten om de kostenontwikkeling te beheersen.” (Structuurnota Gezondheidszorg 1973-1974, p. 7).

De oproep van Hendriks heeft weinig uitgehaald. In de veertig jaar sinds de Structuurnota zijn de collectieve zorguitgaven gestegen tot bijna 10% van het BBP in 2015 (Centraal Planbureau, 2017). [1] Hendriks zou dit als een rampscenario hebben bestempeld, maar zo kijken we er nu niet tegenaan. Het is nog steeds de groei, niet het niveau, die beleidsmakers kopzorgen oplevert. Zie bijvoorbeeld de 'Taskforce Beheersing Zorguitgaven' uit 2012, een commissie van topambtenaren: “De stijging van de collectieve uitgaven drijft de premies en belastingen op, waardoor werken minder gaat lonen, de concurrentiepositie verslechtert en het draagvlak voor solidariteit wordt uitgehold. Zo heeft het CPB berekend dat met het groeitempo van 2001-2010 de collectieve zorguitgaven in 2040 meer dan een kwart van het BBP bedragen. Tweeverdieners met een verzamelinkomen van anderhalf keer modaal betalen dan grofweg de helft van het inkomen aan zorgpremies. Voortzetting van de huidige groei van de zorguitgaven leidt bovendien tot vergaande verdringing van andere overheidsbestedingen. Deze ontwikkelingen zijn onhoudbaar.” (Taskforce Beheersing Zorguitgaven, 2012).

Spookcijfer

Het schrikbeeld dat een gemiddeld gezin in 2040 de helft van het inkomen kwijt is aan zorg kom je vaker tegen. In het laatste verkiezingsprogramma van D66 (en prominent op de website van deze partij) stond: “D66 wil zorg van goede kwaliteit, die voor iedereen toegankelijk blijft. Zonder maatregelen betaalt een doorsnee gezin in 2040 bijna de helft van zijn inkomen aan zorg.” Ook de minister heeft dit schrikbeeld wel eens opgeroepen. [2] En op congressen en symposia over de zorg wordt het vaak genoemd om duidelijk te maken dat er drastische maatregelen nodig zijn om de uitgavenstijging te beperken.

Uit geen enkele serieuze voorspelling blijkt dat een gemiddeld huishouden in 2040 de helft van het inkomen aan zorg besteedt.

Die vijftig procent is een spookcijfer. Uit geen enkele serieuze voorspelling blijkt dat een gemiddeld huishouden in 2040 de helft van het inkomen aan zorg besteedt. Een kwart is een veel realistischer raming. Het enige rapport waarin een cijfer te vinden is dat in de buurt komt van 50 procent is het rapport Toekomst voor de Zorg van het CPB uit 2013. Hierin staan twee scenario’s van de zorguitgaven. Het ene scenario heet 'Trendmatige zorg', het andere 'Betere zorg'. De zorguitgaven groeien het sterkst in het tweede scenario. Citaat: “In dit scenario gaat in 2040 een kwart van het bbp op aan collectief gefinancierde zorg. Dat kost het modale tweeverdienersgezin bijna de helft van het bruto-inkomen, ofwel 24%-punt meer dan in 2010.” (blz. 57). Waarschijnlijk baseerden de Taskforce, de minister en D66 zich op deze passage in het CPB-rapport. Op dit CPB-cijfer valt echter veel af te dingen. Het betreft een opwaartse uitschieter die alleen voorkomt in één extreem scenario en binnen dit scenario bij slechts één type huishouden.

Afdingen op scenario’s

Eerst wat betreft de scenario’s. De twee scenario’s in het CPB-rapport uit 2013 zijn overgenomen uit een eerder CPB-rapport uit 2011 waarin maar liefst acht scenario’s staan (Van der Horst et al. 2011). Het scenario Betere zorg is een opwaartse uitschieter binnen die acht. In alle andere scenario’s is het aandeel van de zorguitgaven in het bruto inkomen in 2040 veel lager: het gemiddelde in de andere zeven scenario’s is 35 procent. In dit extreme scenario Betere zorg stijgt de levensverwachting met negen jaar voor mannen en met zeven jaar voor vrouwen, vijf en vier jaar meer dan in de scenario’s met een lagere stijging van de zorguitgaven. De extra zorguitgaven in het hoge scenario zijn dus bepaald geen weggegooid geld want we krijgen er veel extra levensverwachting voor terug. [3]

…en op huishoudenstypes

Dan wat betreft het huishoudenstype. Het CPB-rapport presenteert voorbeeldberekeningen voor slechts één type huishouden, namelijk huishoudens met een inkomen van anderhalf keer modaal en kinderen, Volgens het CPB was ditzelfde huishoudenstype in 2010 al 23,5% van het brutogezinsinkomen kwijt aan collectieve zorg (Van der Horst et al. p. 43). Ook dit is een uitschieter: bij de meeste andere huishoudentypes zijn de zorguitgaven als percentage van het inkomen volgens het CPB lager. [4] Hoeveel lager? Daar doet het CPB geen uitspraak over. Maar een beetje speur- en rekenwerk maakt duidelijk dat het veel uitmaakt. Om te berekenen wat een gemiddeld huishouden kwijt is aan collectieve zorg hebben we maar twee cijfers nodig: het totale bruto-inkomen van alle huishoudens in Nederland en de totale collectieve zorguitgaven in een jaar. Volgens het CBS was het bruto-inkomen van een gemiddeld huishouden in 2014 (het laatste jaar waarvoor cijfers beschikbaar zijn) 59,6 duizend euro. [5] Dan de collectieve zorguitgaven. Volgens het CPB bedroegen die in 2014 9,7% van het BBP. Het BBP was in dat jaar 660 miljard euro, 9,7% daarvan is 64 miljard euro. Er waren in dat jaar volgens het CBS iets meer dan 7,5 miljoen particuliere huishoudens. De zorguitgaven per huishouden waren in 2014 dus 64 miljard / 7,5 miljoen = 8.500 euro. Dat is 14,3% van het gemiddelde bruto-huishoudinkomen van 59,6 duizend euro. Een fors aandeel maar toch veel minder dan de 23,5% van het gezin met modaal en kinderen waar het CPB voorbeeldberekeningen voor presenteert. Dit maakt natuurlijk ook nogal wat uit voor de toekomst, want hoe hoger je begint, hoe hoger je uitkomt.

Brutoloon of loonkosten

En dat is nog niet hele verhaal. Die 23,5% betrof het aandeel van de zorguitgaven in het bruto gezinsinkomen in 2010. Het CPB vermeldt in dezelfde tabel dat dit overeenkomt met 18,5% van de totale loonkosten van een gezin met een modaal inkomen en kinderen. Dat is 5%-punt minder. De oorzaak van dit verschil is dat de werkgeversbijdrage aan de zorgverzekeringspremie niet tot het brutoloon wordt gerekend, maar wel tot de loonkosten. De loonkosten zijn daarom hoger dan het brutoloon, bij dit huishoudtype zelfs een kwart hoger. Het was zuiverder geweest als het CPB de zorguitgaven als aandeel in de loonkosten had gepresenteerd en niet als aandeel van het brutoloon. Immers, het aandeel in de loonkosten is uiteindelijk bepalend voor het effect op het nettoloon. Stel bijvoorbeeld dat werkgevers in de toekomst een groter deel van de zorgpremies moeten betalen. Dan daalt het aandeel van de zorguitgaven in het brutoloon. Maar voor het nettoloon maakt dit niet uit. Voor het aandeel van de collectieve zorguitgaven in de loonkosten – het economisch relevante kengetal – moeten we van die 14,3% dus een paar procent aftrekken.

Raming tot 2040

Wat is een gemiddeld huishouden in 2040 dan wel kwijt aan de zorg? Dat weten we natuurlijk niet, want dat hangt van allerlei onzekere factoren af. We kunnen hoogstens een raming maken op basis van realistische aannames. Als startpunt kan dienen de middellangetermijnraming (MLT) van het CPB voor de periode 2018-2021 (Mot et al, 2016). Deze raming gaat uit van ongewijzigd beleid. Effecten van uitgaven-beperkend beleid zoals nieuwe hoofdlijnenakkoorden of hogere eigen bijdragen zijn dus niet meegenomen. Sinds 2001 maakt het CPB voorafgaand aan de verkiezingen dit soort MLT-ramingen die onder meer dienen als basispad voor de analyse van de verkiezingsprogramma’s van politieke partijen. De raming voor 2018-2021 bevat de volgende aannames over de bijdrage van verschillende factoren aan de reële groei van de zorguitgaven: [6]

De MLT-raming van het CPB is dus bepaald geen lage-groei raming: de zorguitgaven groeien ruim twee maal zo snel als het BBP. Verlaging van de groei van zorguitgaven tot fors onder het MLT-cijfer is volgens de ambtenaren van de Studiegroep Begrotingsruimte dan ook dé manier om ruimte binnen de Rijksbegroting te creëren voor andere prioriteiten (Studiegroep Begrotingsruimte 2016, p. 69).

Als we de MLT-raming doortrekken tot 2040, kunnen we berekenen wat een gemiddeld huishouden in dat jaar kwijt zou zijn aan collectief gefinancierde zorg.[7] Het startpunt is het percentage van het bruto-inkomen dat een gemiddeld huishouden in 2014 kwijt is aan de collectieve zorg, de eerder berekende 14,3%. De groei van de collectieve zorguitgaven, exclusief reeds ingezet beleid, is volgens de MLT in de periode 2018-2021 3,5% per jaar. De groei van het bruto-inkomen is in deze periode volgens het CPB 1,6%. Omdat de bevolking ook groeit is de inkomensgroei per huishouden lager. Het CPB rekent met een bevolkingsgroei van 0,45% per jaar. Het aantal huishoudens zal ongeveer even snel groeien als de bevolking (voor de uitkomsten maakt dit niet veel uit).

We hebben nu alle ingrediënten voor een scenario voor de zorguitgaven. De zorguitgaven per huishouden groeien met 3,05% per jaar (3,5-0,45) en het brutogezinsinkomen met 1,15% per jaar (1,6-0,45). Deze groeicijfers resulteren in een stijging van de collectieve zorguitgaven van 14,3% van het bruto-inkomen in 2014 tot 23,2% van het bruto-inkomen in 2040. Niet leuk, maar toch heel wat minder alarmerend dan de helft van het bruto-inkomen. Bovendien blijft er genoeg over voor andere zaken: na aftrek van de stijging van de zorguitgaven blijft er een bruto-inkomensstijging over van bijna 18% (in prijzen van 2014) die kan worden besteed aan andere zaken zoals particuliere consumptie of overheidsuitgaven.

Natuurlijk kunnen de zorguitgaven niet eeuwig sneller blijven stijgen dan het inkomen. Want dan zouden uiteindelijk de zorguitgaven meer dan 100 procent van het inkomen uitmaken. In het voorbeeld hierboven zou dat moment bereikt zijn in het jaar 2119. Maar dat zegt niet zoveel want we kunnen onmogelijk ons hele inkomen aan de zorg besteden. Hoeveel dan wel? Dat weet niemand, maar een kwart is nog steeds betaalbaar, zeker als ondertussen het inkomen zoveel gegroeid is dat ruimte over blijft voor extra uitgeven aan andere zaken dan zorg.

We kunnen de zorg voorlopig gewoon blijven betalen als we dat willen. Het gaat om betalingsbereidheid, niet om betaalbaarheid.

Een mogelijke tegenwerping is dat het bij de betaalbaarheid van de zorg niet alleen gaat om de collectieve zorguitgaven maar om de totale zorguitgaven, dus inclusief wat burgers zelf betalen via de verplichte eigen bijdrage in de Zvw, de vrijwillig afgesloten aanvullende verzekeringen en uitgaven aan niet-verzekerde zorg zoals de tandzorg voor volwassenen.[8] Volgens het CPB werd in 2010 18 procent van de zorguitgaven privaat gefinancierd. De totale zorguitgaven zijn dan 22 procent hoger dan de collectieve zorguitgaven. In het basisjaar 2014 zijn de totale zorguitgaven van een gemiddeld huishouden dan 17,4% van het bruto-inkomen. Als de totale zorguitgaven net zo snel groeien als de collectieve zorguitgaven is dit percentage in 2040 opgelopen tot 28,2%. Dit komt overeen met minder dan een kwart van de totale loonkosten.

Als we in plaats van de MLT-raming van het CPB, het onlangs gepubliceerde Trendscenario 2015-2040 van het RIVM hadden genomen, waren we nog een stuk lager uitgekomen. Het RIVM-scenario is, net als de MLT van het CPB, een extrapolatie van historische trends zonder nieuw of aanvullend beleid. Het RIVM-scenario gaat uit van een jaarlijkse groei van de totale zorguitgaven (privaat en collectief) van 2,9%, ruim een half procentpunt lager dan de MLT van het CPB. Het RIVM veronderstelt een jaarlijkse economische groei van 1,8 % per jaar, 0,2 procentpunt hoger dan de MLT van het CPB. Bij deze aannames zijn in 2040 de totale zorguitgaven 23,6 % van het bruto-inkomen van een gemiddeld huishouden.

Conclusies

Onderstaande tabel vat de berekeningen samen. Wat kunnen we nu concluderen? In ieder geval dat het spookbeeld van een gemiddeld huishouden dat in 2040 de helft van het inkomen kwijt is aan collectief gefinancierde zorg, niet spoort met de MLT-raming van het CPB. Als je de MLT-raming van 3,5% reële groei van de collectieve zorguitgaven in 2018-2021 doortrekt tot 2040, kom je uit op minder dan een kwart van het bruto-inkomen voor een gemiddeld huishouden. En als aandeel in de totale loonkosten, het economische relevante kengetal, nog een paar procent lager.

Als je naast de collectieve zorguitgaven ook de private zorguitgaven meeneemt, kom je op basis van de MLT-raming van het CPB op iets meer dan een kwart van het gemiddelde bruto-inkomen. Als aandeel van de totale loonkosten gaat het dan nog steeds om minder dan een kwart. Als je in plaats van de MLT-raming van het CPB het Trendscenario van het RIVM gebruikt, dan kom je nog een stuk lager uit.

Tabel 1: Collectieve en totale zorguitgaven 2010-2040 (in procenten van het bruto-inkomen)

Bron: CPB, Toekomst voor de Zorg (2013), RIVM (2017) en eigen berekeningen (zie tekst)

Kortom, zelfs bij de forse reële groei van de zorguitgaven zoals geraamd in de MLT van het CPB komen de zorguitgaven in 2040 niet uit boven een kwart van bruto loonkosten van een gemiddeld huishouden. Omdat de economie zelf ook groeit in deze periode blijft er ruimte over voor extra uitgaven aan andere zaken dan zorg. De betaalbaarheid van de zorg is dan ook niet iets waar we ons zorgen over moeten maken. We kunnen de zorg voorlopig gewoon blijven betalen als we dat willen. Het gaat om betalingsbereidheid, niet om betaalbaarheid: krijgen we genoeg terug voor de extra miljarden die we in de zorg steken? Maar dat is een heel andere vraag dan de vraag of we die extra miljarden wel op kunnen brengen.

Voetnoten:

Referenties:

Centraal Planbureau, 2013, Toekomst voor de Zorg, Den Haag

Centraal Planbureau, 2017, Centraal Economisch Plan 2017, Den Haag

Horst, A. van der, F. van Erp en J. de Jong, 2011, Omgevingsscenario’s voorgezondheid en zorg, CPB Achtergronddocumen, Den Haag.

Mackenbach, J., L. Slobbe, C. Looman, A. van der Heide, J. Polder en J. Garssen, 2012, Snelle toename van de levensverwachting in Nederland, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,1-7.

Mot, E., K. Stuut, P. Westra, R. Aalbers, 2016, Een raming van de zorguitgaven2018-2021, CPB Achtergronddocument, 30 maart 2016, Den Haag.

RIVM, 2017, Trendscenario VTV-2018, Bilthoven.

RIVM, 2017, Methdologie trendscenario VTV-2018, Bilthoven.

Taskforce Beheersing Zorguitgaven, 2012, Naar beter betaalbare zorg, Den Haag.

Tweede Kamer der Staten Generaal, 1974, Structuurnota Gezondheidszorg 1973-1974, Den Haag.