Covid-19 legt tekortkoming financiering ziekenhuizen bloot

Introductie

Juist in deze tijd van de coronapandemie met overbelaste ziekenhuizen, is het noodzakelijk om te komen tot een nieuw systeem om de zorg betaalbaar te houden. Het systeem waarmee de almaar stijgende kosten betaald worden voldoet niet langer omdat ziekenhuizen onvoldoende zicht en grip hebben op hun kosten.

Ziekenhuizen hebben de bekostiging van een koekjesfabriek

Ruim 10 jaar geleden heeft de ziekenhuiszorg een wijze van bekostiging ingevoerd, die gekopieerd werd van die van een koekjesfabriek (lees: Albert Heijn, Heineken, of Unilever). Dit zogeheten DBC-systeem - DBC staat voor Diagnose Behandelcombinatie - werkt als volgt: je bepaalt als ziekenhuis welke van de zorgproducten - ofwel 4.000 DBC’s - je aanbiedt, je berekent jaarlijks kostprijzen voor alle zorgproducten en stelt op basis hiervan tarieven vast. De NZa ziet hier op toe. Een ziekenhuis is vanwege het relatief hoge aandeel vaste kosten en het grote aandeel capaciteitssturing alleen niet te vergelijken met een ‘fast moving consumer goods’ organisatie. Want die koekjesfabriek kan aan de hand van een te hoge kostprijs van een product, en daarmee lage marge, overwegen een product niet meer in het portfolio op te nemen. Die fabriek maakt dan meer winst. En die luxe heeft een ziekenhuis niet, en stuurt niet op winst. Een ziekenhuis móet zorg leveren, wat in de huidige tijd maar al te duidelijk is geworden. Voor een ziekenhuis is een kostprijs geen stuurmiddel. In het DBC-systeem waar de NZa nu op moet toezien zitten grote weeffouten.

De brandweer wordt niet per gebluste brand betaald

De notitie van NZa en Zorginstituut Nederland ‘Samenwerking in passende zorg’ van november 2020 zit op hetzelfde spoor en stelt dat ‘De NZa wil naar gedifferentieerde bekostiging die in dienst staat van passende zorg. Differentiatie zou moeten ontstaan langs het onderscheid continue zorg en episodische zorg.’ Het huidige DBC-systeem voldoet volgens hen niet voor het vergoeden van langdurige zorg en acute zorg aan ziekenhuizen. Ieder van de 3 types in de notitie onderscheiden zorgvragen - langdurig, acuut, en planbaar - dient hiermee een eigen manier van financiering te krijgen. Alleen voor het planbare deel past naar mijn mening een methode met bekostiging per ‘eenheid’ zorgproduct. Bij de andere twee moet echt een andere methode worden gebruikt, bij acute zorg bijvoorbeeld een bekostigingsmethode op basis van beschikbaarheid. Zoals ook de brandweer wordt gefinancierd. De brandweer krijgt niet per geblust huis betaald.

Contouren van een aangescherpt bekostigingssysteem

Laten we eens kijken naar de contouren van een aangepaste bekostiging die rekening houdt met de aard van de zorg: planbaar, acuut en langdurig. Belangrijk om aan te geven dat het natuurlijk steeds gaat om een keten van zorgverleners, waar ziekenhuizen slechts een kolom invullen. Duidelijk is wel dat de keten een veel grotere rol speelt bij vooral langdurige ofwel chronische zorg. Naast de patiënt zelf spelen ook huisarts en andere medische beroepen als fysiotherapeuten een belangrijke rol. Bij planbare en acute zorg heeft een ziekenhuis meer een opzichzelfstaande rol in te vullen.

Voorgestelde bekostiging per type zorg

Bij planbare zorg is het huidige systeem met DOTDBC-prijzen redelijk goed te gebruiken. Het gaat hier om zorg die ook in andere ziekenhuizen kan worden gekregen, waaronder privéklinieken. Een marktprijs ligt voor de hand. Een ziekenhuizen dient maandelijks vast te stellen of het met de marktprijs uitkomt, en voldoende rendement op geïnvesteerd kapitaal vergoed krijgt. Dat doet een privékliniek immers ook. Het bedrijfsleven is hier een goed spiegel.

Er moet snel een aangescherpte bekostiging komen die rekening houdt met de 3 verschillende typen zorg: planbaar, acuut en langdurig.

Bij acute zorg is de termijn juist heel kort; er is met spoed zorg nodig. Concurrentie is hier niet wenselijk en voor de vergoeding ligt een lumpsum per jaar voor het ziekenhuis voor de hand. De financiering zou niet zozeer een verzekeraar moeten zijn, maar mogelijk eerder de Rijksoverheid of een regionale overheid, zoals nu ook de brandweer wordt vergoed.

Bij langdurige zorg gaat het om een (letterlijk!) life cycle costing: een patiënt heeft gedurende zijn of haar leven zorg nodig. Daar hoort een jaarlijkse vergoeding bij, waarbij het ziekenhuis per maand kijkt of het met die vergoeding uitkomt. Die lijkt qua aard dan op de vergoeding die door een klant aan een sportschool betaald wordt: een ziekenhuis krijgt een vaste vergoeding voor een groep van patiënten met een bepaald aandoening als diabetes of overgewicht.

Figuur: Contouren van een aangescherpte bekostiging

Gevolgen voor ziekenhuizen

Voor ziekenhuizen betekent het bovenstaande dat zij op een andere wijze vergoed worden voor de drie typen zorg. Hun financiers worden andere: naast verzekeraars ook regionale overheden of de Rijksoverheid. Voor hun interne financiële bedrijfsvoering verandert er echter weinig. Zij moeten nog steeds per type zorg opbrengsten en kosten begroten, en waar mogelijk sturen op efficiency. Het voordeel is dat de financiering nu beter is afgestemd op het verloop van kosten. En bij planbare zorg daadwerkelijk met marktwerking rekening houdt of kan houden.

Rol VWS moet nadrukkelijker

Er worden bij een dergelijke stelselwijziging van bekostiging in de zorg altijd veel partijen betrokken, en de top vijf bestaat uit VWS, Financiën, NZa, verzekeraars en ziekenhuizen. Dit is op zich erg belangrijk. Dat neemt echter wel jaren in beslag, terwijl voor deze hoognodige stelselwijziging in de eerste fase juist echt één stuurman of -vrouw nodig is die snel met een concreet voorstel komt. VWS moet de leiding nemen. Door eerst te polderen is het nieuwe systeem er pas na een 5 jaar. VWS moet naar mijn mening deze zomer nog met een goed scenario voor bekostiging komen, dat vervolgens goed moet worden afgestemd en aangescherpt door de belanghebbenden als verzekeraars en ziekenhuizen. In die volgorde.

Tot slot

Een jaren geleden uit het bedrijfsleven overgenomen systeem leek een oplossing voor financiële afspraken tussen verzekeraars en ziekenhuizen. Een ziekenhuis is alleen geen Albert Heijn, Heineken of Unilever en stuurt niet op kostprijzen. In 2020 is - geholpen door de pandemie - het DBC-systeem definitief door de mand gevallen. Er moet snel een aangescherpte bekostiging komen die rekening houdt met de 3 verschillende typen zorg: planbaar, acuut en langdurig. VWS is hierbij zoals dat heet in de lead.