Is duur te duur? Feiten en fictie over geneesmiddelenprijzen

Is duur te duur? Feiten en fictie over geneesmiddelenprijzen image

Afbeelding ‘Cystic Fibrosis,’ van Libertas Academica (CC BY 2.0).

21 jul 2017
De prijzen van geneesmiddelen kunnen op de nodige aandacht van pers en publiek rekenen en meestal is de conclusie dat die prijzen te hoog zijn. Maar wat is te hoog? In deze bijdrage neemt gezondheidseconoom Marc Pomp een sommetje onder de loep van André Rouvoet, de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, over een medicijn tegen taaislijmziekte. Pomp komt tot de conclusie dat de sigarenkistberekening van Rouvoet een grove onderschatting oplevert van de kostendekkende prijs. Geneesmiddelenonderzoek zou helaas wel eens veel minder winstgevend kunnen zijn dan vaak wordt gedacht.

Het sommetje van Rouvoet

Onder de kop “Medicijnindustrie vraagt te veel” schrijft André Rouvoet in het Nederlands Dagblad (30 juni 2017) over het dure geneesmiddel Orkambi tegen cystische fibrose (CF), in Nederland ook wel aangeduid als taaislijmziekte. De minister heeft onlangs besloten dat dit middel niet vergoed zal worden vanwege de hoge kosten van ongeveer 170.000 euro per patiënt per jaar. Rouvoet schrijft: “Volgens de fabrikant is de huidige prijs gerechtvaardigd gezien de hoge ontwikkelkosten. Maar is dit wel echt zo?” Om die vraag te beantwoorden maakt hij wat hijzelf omschrijft als een ‘sommetje op de achterkant van een sigarendoos’. Volgens dit sommetje zou het middel maar 3.333 per patiënt per jaar mogen kosten. Hij concludeert dan ook dat sprake is van “onverantwoorde prijsstellingen van fabrikanten”.

Echt te hoog?

Die conclusie past helemaal in het gangbare beeld dat de hoge prijzen van nieuwe geneesmiddelen, niet alleen bij CF maar ook bij kanker en reuma, veel te hoog zijn. Die hoge prijzen zouden volgens veel critici op geen enkele manier kunnen worden verklaard uit de hoge ontwikkelingskosten. Maar is dat ook zo? Het antwoord op die vraag is enorm belangrijk. Want als de huidige prijzen nodig zijn om de ontwikkelingskosten terug te verdienen, dan zullen lagere prijzen resulteren in minder onderzoek door farmaceutische bedrijven naar nieuwe geneesmiddelen tegen CF, kanker en andere aandoeningen waaraan patiënten voortijdig overlijden. Eén cijfer om duidelijk te maken dat nieuwe middelen nodig zijn: jaarlijks overlijden ruim 14.000 Nederlanders voor hun 70e levensjaar aan kanker. Daarmee is kanker veruit de belangrijkste doodsoorzaak op relatief jonge leeftijd.

Met zijn sommetje lijkt Rouvoet de critici gelijk te geven. Volgens zijn berekeningen is de prijs maar liefst 40 maal zo hoog als nodig is om de ontwikkelingskosten terug te verdienen. Maar het sommetje van Rouvoet is helaas onvolledig en gebaseerd op onrealistische aannames. Een completer en realistischer sommetje, nog steeds op de achterkant van een sigarendoos, komt tot een prijs van tenminste 20 000 euro en waarschijnlijk nog veel hoger.

Welke aannames maakt Rouvoet?

Maar eerst het sommetje van Rouvoet. Zijn startpunt is de aanname (zonder verdere onderbouwing) dat de ontwikkelingskosten 2,5 miljard euro zijn, een bedrag dat spoort met gangbare schattingen in de literatuur. [1] De verliezen in het verleden van Vertex, het bedrijf dat Orkambi heeft ontwikkeld, maken duidelijk dat er inderdaad miljarden terugverdiend moeten worden met Orkambi om die verliezen goed te maken. Vertex maakt nog één ander geneesmiddel, Kalydeco, ook voor patiënten met CF maar voor een genetische variant die maar bij vijf procent van de patiënten voorkomt.

Onderstaande figuur 1 bevat het nettoresultaat voor de periode 1993-2015 van Vertex. Het bedrijf heeft in die periode slechts één keer winst gemaakt. De contante waarde in 2016 van deze stroom verliezen is, bij een discontopercentage van 8 procent, ruim 9 miljard dollar. Daar staan tot dusverre dus slechts twee geneesmiddelen tegenover die het bedrijf geld opleveren.

Figuur 1: winst/verliescijfers van het farmaceutische bedrijf Vertex, 1993-2015 (in miljarden dollars)

 

Bron: Bloomberg


Rouvoet stelt dat Nederland 1 procent moet bijdragen aan de ontwikkelingskosten van een nieuw geneesmiddel. Hij baseert deze aanname op het Nederlandse aandeel in de mondiale geneesmiddelenmarkt. Nederland is goed voor ongeveer 1 procent van de wereldmarkt voor geneesmiddelen en 1 procent van 2,5 miljard euro is 25 miljoen euro. Dit bedrag zou volgens Rouvoet in 10 jaar moeten worden terugverdiend, omdat daarna het patent afloopt. 25 gedeeld door 10 levert een bedrag van 2,5 miljoen per jaar. Als je dit bedrag deelt door de 750, het aantal patiënten in Nederland dat volgens het Zorginstituut baat heeft bij het middel, dan kom je inderdaad op het bedrag van Rouvoet: 3.333 euro.

Wat gaat er mis in de som van Rouvoet?

Is dit inderdaad een redelijke prijs voor Orkambi? Helaas niet, want er gaat van alles mis in dit sommetje. Allereerst de 1 procent die Nederland zou moeten bijdragen aan de ontwikkelingskosten. Het mondiale marktaandeel waar Rouvoet dit percentage op baseert geldt voor alle geneesmiddelen bij elkaar, duur en goedkoop. In armere landen worden duurdere geneesmiddelen veel minder vaak vergoed en dus veel minder vaak gebruikt dan in rijkere landen. Het Nederlandse marktaandeel is bij dure geneesmiddelen dus groter dan 1 procent. Zo is het Nederlandse aandeel van de wereldmarkt voor TNF-remmers, reumamiddelen met een prijskaartje van 15.000 euro per patiënt per jaar, ongeveer 3 procent.

Bovendien is CF een aandoening die vooral de bevolking van Noord-West Europa en hun afstammelingen in Noord-Amerika treft. Daar komt nog bij dat Orkambi alleen werkt bij een bepaalde genetische variant van CF. Iets minder dan de helft van alle CF patiënten heeft deze variant. Volgens de producent zelf zijn er 20.500 patiënten in de VS en de Europese Unie die baat hebben bij het middel (zie Vertex Outlines 2016 ). Daar komen nog een paar duizend patiënten bij in Canada en Australië en andere Europese landen. In totaal hebben dan maximaal 30.000 CF patiënten baat bij Orkambi, waarvan 750 in Nederland. Daarmee is het aandeel van Nederland in de totale patiëntenpopulatie 2,5 procent in plaats van de 1 procent waar Rouvoet mee rekent. Dat is een eerste correctie op zijn sommetje, waardoor de acceptabele prijs stijgt tot 8.333 euro.

Maar dan zijn we er nog niet

Als het bedrijf in 10 jaar tijd de investering in ontwikkelingskosten terugverdient, dan eisen beleggers een vergoeding voor het feit dat ze zolang moeten wachten. Ze hadden hun geld immers ook elders kunnen beleggen tegen een bepaald verwacht rendement. Dit vereiste rendement is volgens experts op zijn minst 8 procent per jaar. [2] Om 2,5 miljard dollar terug te verdienen, inclusief de vergoeding voor het wachten, moet het bedrijf jaarlijks 400 miljoen dollar verdienen in plaats van 250 miljoen. 2,5 procent hiervan is 10 miljoen. Per patiënt is dit 13.333 euro in plaats van de eerder berekende 8.333.

En daarmee zijn we er nog steeds niet. Rouvoet vergeet dat de prijs van Orkambi niet alleen dient ter dekking van de ontwikkelingskosten. De producent maakt ook allerlei andere kosten, waaronder kosten van voor productie, distributie en marketing. Deze kosten bedragen volgens de jaarverslagen van Vertex in 2015 en 2016 zo’n 600 miljoen euro per jaar (ook andere critici vergeten dit wel eens, zie Yu et al., 2016) Als we de helft van de kosten toerekenen aan Orkambi, dan is dit een kostenpost van 300 miljoen euro per jaar. Als we hiervan opnieuw 2,5 procent toerekenen aan Nederland komen we op 7,5 miljoen euro per jaar. Per patiënt 10.000 euro. Dat is inderdaad een fors bedrag om een paar pillen bij de patiënt te krijgen, maar dat is nog geen reden om te doen alsof deze kosten niet worden gemaakt. Opgeteld bij het eerder berekende bedrag van 13.333 euro staat de teller dan al op ruim 20 duizend euro. Dit is om allerlei redenen nog maar een ondergrens:
  • Het middel werkt bij lang niet alle patiënten goed, zelfs niet als zij de genetische variant hebben waar het middel op aangrijpt. Een deel van de patiënten die beginnen met het middel zal er daarna weer mee stoppen. Analisten van Credit Suisse gaan ervan uit dat van alle kinderen tussen de 6 en 11 jaar die in 2017 met het middel beginnen, 20 procent er weer mee zal stoppen. Een andere analist schreef in 2016: “Vertex Pharmaceuticals’ Orkambi (lumacaftor/ivacaftor) for cystic fibrosis (CF) has generated lacklustre physician reviews since its July 2015 US launch. They noted lung function (FEV1) improvements were mediocre and inconsistent in patients, and tolerability issues could spur more discontinuations than expected.”
  • In het verlengde hiervan is er een reële kans dat er de komende jaren betere middelen op de markt komen, waardoor Orkambi niet meer wordt voorgeschreven. Een aantal bedrijven , waaronder Vertex zelf, heeft producten in de pijplijn in fase 2 en 3 gericht op CF, ook voor patiënten met de genetische variant waar Orkambi op aangrijpt. Het aantal jaren waarin de ontwikkelingskosten van Orkambi moeten worden terugverdiend is dan geen 10 jaar maar minder.
  • Het bedrag aan niet-onderzoekskosten is waarschijnlijk veel hoger dan de 300 miljoen waarmee ik heb gerekend. De marktintroductie in Europa vereist het optuigen van een marketingapparaat en het doorlopen van kostbare toelatingsprocedures. Die kosten zijn nog niet zichtbaar in de jaarverslagen van 2015 en 2016. Ook het feit dat onderzoek en ontwikkeling op dit moment 60 tot 70 procent van de totale kosten uitmaken van Vertex, wijst erop dit het bedrijf de transitie aan het doormaken is van pre-commercieel (alleen onderzoek en ontwikkeling) naar commercieel (ook verkoop). Na deze transitie zullen de overige kosten een veel groter deel van de kosten uitmaken. Bij grote farmabedrijven maken de onderzoek- en ontwikkelingskosten ongeveer 15 tot 20 procent deel uit van de kosten. [3]
  • Niet alle potentiële gebruikers van Orkambi zijn verzekerd. In de VS stelt Vertex het middel gratis ter beschikking aan onverzekerde patiënten.

Als we met deze factoren rekening houden stijgt de kostendekkende prijs verder. En dan treedt er een soort domino-effect op. Bij die hogere prijs neemt het aantal potentiële gebruikers verder af. Armere Europese landen vinden een prijs van 20 duizend euro waarschijnlijk al te hoog, maar als de minimale prijs die nodig is om alle noodzakelijke kosten te dekken aanzienlijk is dan 20.000 euro haken ook landen als Engeland af en moeten de kosten worden terugverdiend over een nog kleinere groep patiënten.

We kunnen ook langs een andere route nagaan of het prijsbeleid van Vertex valt te verklaren uit de kosten. Als we de eerder berekende contante waarde van de verliezen uit het verleden als uitgangspunt nemen, dus zo’n negen miljard euro, dan mag de contante waarde van de operationele winst gelijk zijn aan negen miljard euro. Een acceptabele prijs is die prijs waarbij de contante waarde van de toekomstige winsten uit de twee geneesmiddelen van Vertex gelijk is aan negen miljard euro. Als we uitgaan van een prijs-kostenmarge van 20 procent, een discontovoet van 8 procent en een periode van 10 jaar dan moet de jaarlijkse omzet aan geneesmiddelen zeven miljard dollar zijn. Bij 40.000 patiënten (gecombineerd aantal potentiële gebruikers van de twee geneesmiddelen die Vertex op de markt heeft gebracht) komen we op een prijs van ruim 175 000 dollar per patiënt per jaar. Bij een hogere prijs-kostenmarge is het bedrag natuurlijk lager. Bij een lager aantal betalende patiënten of een kortere effectieve terugverdientijd is het bedrag hoger. Maar hoe dan ook is het bedrag tenminste een orde van grootte hoger dan het sommetje van Rouvoet.

Andere dure geneesmiddelen

Voor Orkambi lijkt de conclusie dus duidelijk: de acceptabele prijs voor het middel is vele malen hoger dan volgt uit het sommetje van Rouvoet. Het zou best eens kunnen dat de verliezen in de afgelopen 20 jaar de enorm hoge prijs rechtvaardigen.

Nu kun je tegenwerpen dat het voorbeeld van Rouvoet ongelukkig is gekozen, en dat over het algemeen de winsten van farmaceutische bedrijven buitensporig hoog zijn. Dat is in ieder geval wat de demissionaire minister van Volksgezondheid Schippers in een interview in Medisch Contact (22 september 2016) betoogt: “De geneesmiddelensector maakt vergeleken met andere industrieën schrikbarend hoge winsten.” Of een artikel in de Volkskrant (2 januari 2016) : “Over de jaarlijkse winsten - 20 procent van het geïnvesteerd vermogen - is men zonneklaar: die zijn niet te begrijpen. Ook niet vanwege het marktrisico. Want dat is laag. Ook dit risico kan de hoge winstgevendheid niet verklaren.” De journalist die dit schreef baseert zich op een rapport van het gerenommeerde Amsterdamse onderzoeksbureau SEO (Kok, en Van der Voort, 2014). Een winst van 20 procent van het geïnvesteerde vermogen is inderdaad veel hoger dan in andere bedrijfstakken.[4]

Onderzoek van accountantskantoor Deloitte komt tot een hele andere conclusie. Deloitte volgt sinds 2010 een groep van 12 grote farmabedrijven om de winstgevendheid van geneesmiddelenonderzoek in kaart te brengen. [5] In het meest recente rapport, uit 2016, concluderen zij dat de 'internal rate of return' op R&D is gedaald van 10.1 procent in 2010 tot 3,7 in 2016 (Deloitte, 2016). Dit is veel lager dan het rendement dat aandeelhouders eisen op beleggingen in farmabedrijven. Dat ligt tussen de 8 en 11 procent, zoals zojuist vermeld.

Hoe valt dit beeld van Deloitte, dat juist wijst op te lage winsten op nieuwe geneesmiddelen, te rijmen met het cijfer van 20 procent rendement op het geïnvesteerde vermogen? Allereerst gaat die 20 procent over alle geneesmiddelen die nog op de markt zijn. Dat zegt niets over de winstgevendheid van geneesmiddelen die pas de afgelopen jaren op de markt zijn gekomen en waar de discussie nu over gaat. Je zou misschien verwachten dat dure nieuwe geneesmiddelen de winsten van farmaceuten een flinke impuls moeten hebben gegeven. Dat blijkt echter niet zo te zijn. Hoge prijzen vormen geen garantie voor hoge winstgevendheid want de ontwikkelingskosten kunnen zijn gestegen en het aantal patiënten dat deze nieuwe geneesmiddelen gebruikt is veel kleiner dan bij de blockbusters die in het verleden die winst van farmabedrijven bepaalden (zie Trusheim en Berndt, 2016).

Bovendien is er een probleem met de boekhoudkundige winst van innovatieve bedrijven. Bij bedrijven die veel uitgeven aan onderzoek is het geïnvesteerde vermogen vaak veel hoger dan wat in de jaarverslagen staat. Dat komt doordat het geïnvesteerde vermogen in de jaarverslagen geen rekening houdt met investeringen in onderzoek- en ontwikkeling (O&O). Volgens de Amerikaanse boekhoudregels moeten bedrijven uitgaven aan O&O boeken als kosten in het jaar waarin de uitgaven zijn gedaan. In werkelijkheid zijn onderzoekuitgaven natuurlijk investeringen die pas in de toekomst (hopelijk) bijdragen aan de winst. Door onderzoekuitgaven te boeken als kosten en niet als investeringen is het geïnvesteerde kapitaal dat in de boeken staat lager dan het in werkelijkheid is. [6] Met als gevolg een onderschatting van de werkelijke winst per euro kapitaal. [7] In een bekend handboek voor de waardering van bedrijven (Koller et al. 2016), staat hierover het volgende:

“When a company builds a plant or purchases equipment, it capitalizes the asset on the balance sheet and depreciates it over time. Conversely, when a company invests in intangible assets such as a new production technology, a brand name, or a distribution network, the entire outlay must be expensed immediately. In sectors such as pharmaceuticals, high technology, and branded consumer goods, failure to recognize such expenses as investments can lead to significantly underestimating a company’s invested capital and overstating its return on invested capital.” (p. 456)

Aan de hand van een cijfervoorbeeld voor een denkbeeldig farmabedrijf laten de auteurs zien dat dit veel kan uitmaken. De winst als percentage van het geïnvesteerde kapitaal volgens de standaardmethode is in hun voorbeeld 33 procent. Na correctie voor investeringen in onderzoek en ontwikkeling daalt de winst tot 9,5 procent van het geïnvesteerde kapitaal.

Perspectief telt

De conclusie is duidelijk. Als je vanuit het perspectief van beleggers naar de winstgevendheid van nieuwe geneesmiddelen kijkt, dan waren de winsten de laatste jaren waarschijnlijk niet hoog genoeg om aan de rendementseis van beleggers te voldoen. Geneesmiddelenonderzoek zou helaas wel eens veel minder winstgevend kunnen zijn dan vaak wordt gedacht. Helaas, want als de winsten van farmaceuten wel excessief zijn dan zou je lagere prijzen kunnen afdwingen zonder daarmee de innovatieprikkel al te sterk te ondermijnen. Als de winstgevendheid van nieuwe geneesmiddelen - ondanks hoge prijzen – al laag is, dan is er een pijnlijk dilemma tussen lage prijzen nu en nieuwe geneesmiddelen in de toekomst. Meer van het één betekent dan minder van het ander. Ingrijpen in de prijzen van nieuwe geneesmiddelen zal deze winstgevendheid verder aantasten. Alleen als het mogelijk is de kosten van geneesmiddelenonderzoek fors te verlagen kunnen de prijzen omlaag zonder de winst verder aan te tasten.

Disclosure statement: ik houd af en toe een betaalde lezing voor een farmaceutisch bedrijf en ik heb een paar jaar geleden een rapport geschreven voor Nefarma over de werk-gerelateerde baten van nieuwe geneesmiddelen.

Voetnoten:


[1] Zie Schuhmacher et al. (2016). Tabel 5.1 in dit boek bevat een overzicht van studies naar de gemiddelde ontwikkelingskosten van een nieuwe geneesmiddel. De schattingen variëren van 1,2 tot 2,9 miljard dollar. Critici van de farmaceutische industrie beweren vaak dat de ontwikkelingskosten veel lager zijn, maar baseren zich op onrealistische aannames zoals de aanname dat de kapitaalkosten nul zijn. In de schattingen samengevat in Schumacher et al. (2016) zijn de kapitaalkosten goed voor bijna de helft van de ontwikkelingskosten.

[2] Voor de periode 2001-2008 komt Harrington (2012) op zo’n 9% voor grote farmaceutische bedrijven en 12 tot 13 procent voor biotechnologiebedrijven. Koijen eet al. (2016) gaan in op een mogelijke verklaring voor de hogere kaptaalkosten in de farmaceutische industrie in vergelijking met andere bedrijfstakken, namelijk politiek risico. Hiermee bedoelen zij het risico kans dat de overheid ingrijpt in prijzen en vergoedingslimieten.

[3] Volgens sommige critici van de farmaceutische industrie zijn de overige kosten vooral marketingkosten. Zij concluderen hier doorgaans uit dat dit verspilling is. Maar hoe aannemelijk is het dat bedrijven enorme bedragen uitgeven aan marketing als ze niet verwachten dat dit bijdraagt aan het bedrijfsresultaat? Bovendien bevat de post die doorgaans wordt aangeduid als marketing maar in de Angelsaksische wereld als SG&A (sales, general, and administrative) ook de kosten van management en toelatingsprocedures. Het aandeel van SG&A is bij bedrijven als Apple, Microsoft en IBM en GE nog een stuk hoger dan in de farmaceutische industrie. Zie Derek Lowe, But Don’t Drug Companies Spend More on Marketing? 20 mei 2013.

[4] Het SEO-onderzoek keek naar de winstcijfers van de 10 grootste bedrijven gezet voor het jaar 2012. Het zijn bekende bedrijven: Eli Lilly & Co , Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Sanofi-Aventis, Novartis, GlaxoSmithKline, Roche, AstraZeneca, Merck&Co, Johnson&Johnson. Het meest winstgevend was Pfizer (25%), het minst winstgevend Roche (14%)..

[5] De volgende bedrijven zijn meegenomen: Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck & Co., Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi en Takeda.

[6] Dat de boekhoudkundige winst misleidend is als maatstaf voor de echte winst van farmaceutische bedrijven is ook al eens uitgebreid uiteengezet in een medisch tijdschrift door Skrepnek (2004): “Because the summary measures of profit that appear frequently in the financial and lay press are accounting based, policy makers and researchers must he aware of the limitations of using these data for purposes of comparison or ascertainment of the presence of supranormal profits or monopoly power.

[7] Weliswaar lijken ook de kosten hoger dan ze in werkelijkheid zijn (investering worden immers geboekt als kosten). Dit leidt op zichzelf tot een onderschatting van de werkelijk winst per euro geïnvesteerde kapitaal. Bij een lange vertraging tussen investering en opbrengst domineert het eerste effect.

Referenties:

Credit Suisse, 2016, Equity Research Biotechnology US Large Cap Biotechnology, 20 December 2016

Deloitte Centre for Health Solutions, 2016, Measuring the return frompharmaceutical innovation,Deloitte.

Goncharov, I., J. Mahlich, en B.B. Yurtoglu, 2014, "R&D investments,profitability and regulation of the pharmaceutical industry." Available at SSRN 2531467 (2014

Harrington, S.E., 2012, "Cost of Capital for Pharmaceutical, Biotechnology, andMedical Device Firms" The Oxford Handbook of the Economics of the Biopharmaceutical Industry, Oxford University Press. Oxford.

Koijen, R.S.J., T.J. Philipson, and H. Uhlig. 2016, "Financial health economics." Econometrica 84.1: 195-242.

Kok, L. en J. van der Voort , 2014, De farmaceutische industrie in het maatschappelijk debat. no. 2014-2 2, SEO Economisch Onderzoek, Amsterdam.

Koller, T., M. Goedhart en D. Wessels, 2015, Valuation: Measuring And Managing The Value Of Companies Sixth Edition McKinsey & Company Wiley.

Schuhmacher, A., M. Hinder en O. Gassmann, 2016, Value Creation in the Pharmaceutical Industry: The Critical Path to Innovation, John WIley & Sons.

Skrepnek, G.H, 2004, "Accounting-versus economic-based rates of return:Implications for profitability measures in the pharmaceutical industry." Clinical therapeutics 26.1: 155-174.

Trusheim, M.R. en Berndt, E.R., 2012, “The Segmentation of TherapeuticPopulations in Oncology”, Health Management, Policy and Innovation, 1 (1): 19-34:

Yu, N., Z. Helms, en P. Bach, 2017, R&D Costs For PharmaceuticalCompanies Do Not Explain Elevated US Drug Prices, Health Affairs blog. March 7, 2017

Te citeren als

Marc Pomp, “Is duur te duur? Feiten en fictie over geneesmiddelenprijzen”, Me Judice, 21 juli 2017.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.

Afbeelding

Afbeelding ‘Cystic Fibrosis,’ van Libertas Academica (CC BY 2.0).

Links

Ontvang updates via e-mail