Over de jeugdzorg wordt te weinig economisch nagedacht

Onderwerp:
Over de jeugdzorg wordt te weinig economisch nagedacht image
Door 'Roel Wijnants'

De uitgaven aan jeugdzorg zijn de laatste jaren sterk toegenomen. Daarbij blijkt er een onevenredig grote toename in het aanbod van lichte zorg te zijn opgetreden. Zorgaanbieders richten zich op patiënten met minder zware problematiek, terwijl patiënten met zware problematiek maanden moeten wachten tot behandeling kan beginnen. Volgens Harrie Verbon moet er meer aandacht komen voor de perverse financiële prikkels in de jeugdzorg om dit probleem aan te pakken.

Geen plek voor grote problemen

Sinds in 2015 de jeugdzorg een taak van gemeenten is geworden zijn de uitgaven aan jeugdzorg geëxplodeerd. Het onderzoekbureau Andersson Elffers Felix (AEF) meldt dat de uitgaven gestegen zijn van 3,6 miljard euro in 2015 naar 5,5 miljard euro in 2019. Daarbij blijkt er een onevenredig grote toename in het aanbod van lichte zorg te zijn opgetreden (AEF, blz. 15). Zoals de Algemene Rekenkamer vorig jaar in het rapport “Geen plek voor grote problemen” concludeerde: “Financiële prikkels in de bekostiging van de ggz maken het voor de zorgaanbieders aantrekkelijk om zich vooral te richten op patiënten met minder zware problemen,” terwijl “patiënten met zware psychische problemen (…) 4 maanden of langer moeten wachten tot de behandeling kan beginnen.”

Die prikkels zijn het gevolg van marktwerking in de sector in combinatie met de open-housemethode waarmee de gemeenten zorgaanbieders aantrekken. Deze combinatie is een giftige cocktail gebleken, zoals hieronder zal blijken.

Diverse instanties doen inmiddels voorstellen die ervoor moeten zorgen dat jeugdigen met complexe problemen weer prioriteit krijgen en de lichte zorgproblemen meer dan nu door cliënten zelf worden opgelost. Een coalitie van vijf organisaties (vanaf nu kortweg de coalitie5) stellen daartoe voor in een recent uitgekomen pamflet SamenVerder om – onder meer – de toegang tot de zorg te vereenvoudigen. Het grote gebrek van dit pamflet is het ontbreken van aandacht voor de perverse financiële prikkels die momenteel in de jeugdzorg werkzaam zijn.

Die prikkels zijn het gevolg van marktwerking in de sector in combinatie met de open-housemethode waarmee de gemeenten zorgaanbieders aantrekken. Deze combinatie is een giftige cocktail gebleken, zoals hieronder zal blijken. Daarnaast heeft de wetgever het toegestaan dat externe verwijzers (artsen, rechters, jeugdbeschermers, e.d.) buiten de gemeenten om cliënten kunnen doorverwijzen. Vanuit economisch gezichtspunt is dat een recept voor overconsumptie.

De Stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet (kortweg de commissie Sint), bestaande uit topambtenaren van vier ministeries (VWS, BZK, FIN en JenV) en vertegenwoordigers van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten heeft in een lijvig rapport eveneens oplossingsrichtingen aangegeven. Die oplossingsrichtingen worden zeer gedetailleerd uitgewerkt met aandacht voor de gedragseffecten van de voorgestelde maatregelen. De twee hierboven vermelde financiële prikkels worden door de commissie Sint echter niet in voldoende mate weggenomen, zoals we hieronder laten zien. 

Toewijzing door artsen in de jeugdzorg leidt tot overconsumptie

De psychiater Damiaan Denys betoogt in zijn bestseller Het tekort van het teveel dat een groot deel van ervaren lichte psychische stoornissen geen aantoonbare biologische basis hebben. Het is, aldus Denys, de maatschappelijke interpretatie van wat een stoornis is die bepaalt of een persoon die zegt te lijden aan een stoornis recht heeft op behandeling. Gegeven deze constatering lijkt een medicus niet direct de aangewezen persoon om te beoordelen of zorgvragers moeten worden doorverwezen naar zorginstellingen. Toch is er in Nederland bij de decentralisatie van de jeugdzorg voor gekozen om huisartsen en jeugdartsen dat recht te geven. De huisarts is inmiddels de grootste verwijzer van jeugdhulp (zie CBS).

De artsen houden bij hun doorverwijzingsbeslissing rekening met de verwachte baten, maar niet met de kosten van de zorg. Die kosten worden immers gedragen door de gemeenten. Als baten en kosten niet integraal tegen elkaar worden afgewogen, is overconsumptie van zorg onvermijdelijk (zie daarvoor ook mijn eerdere stuk op Sociaalweb).

De artsen houden bij hun doorverwijzingsbeslissing rekening met de verwachte baten, maar niet met de kosten van de zorg. Die kosten worden immers gedragen door de gemeenten.

In tegenstelling tot coalitie5 heeft de commissie Sint aandacht voor de effecten van de externe verwijzers in de jeugdzorg. Als mogelijke oplossing suggereert de commissie om gemeenten niet te laten betalen voor externe doorverwijzingen. Waar de kosten dan wel worden neergelegd maakt de commissie Sint niet duidelijk. Als die kosten bij de belastingbetaler worden neergelegd, zal de neiging tot overconsumptie niet verdwijnen. Er zou alleen een tegenkracht ingebracht kunnen worden als artsen de financiële consequenties van hun verwijsbeslissingen ook zelf dragen. Het is echter al bij voorbaat duidelijk dat het overhevelen van een deel van het jeugdzorgbudget naar individuele artsen moeilijk uitvoerbaar is. Een betere optie is dan om de verwijsbevoegdheid van artsen te beperken, bijvoorbeeld door artsen alleen het recht te geven potentiële cliënten naar de gemeentelijke toegang te verwijzen.

Marktwerking met open-house aanbesteding leidt tot overaanbod

Bij de introductie van marktwerking in de gemeentelijke jeugdzorg is de keuzevrijheid voor cliënten voorop gezet. Om zo veel mogelijk keuzevrijheid te genereren kreeg iedere zorgaanbieder die tegen de geboden tarieven zorg wenste te leveren een contract van de gemeente. Bij deze zogenaamde open-housefilosofie werden de tarieven door de gemeenten bepaald. Omdat deze tarieven grotendeels uniform waren, waren ze feitelijk te hoog voor lichte zorg en te laag voor complexe zorg. Het gevolg was dat ‘de markt’ overspoeld werd door zorgaanbieders die een lucratieve broodwinning zagen in de lichte jeugdzorg. Aangezien in de zorg het aanbod veelal de vraag bepaalt (zie bijvoorbeeld hier), leidt open house ook tot veel consumptie van lichte zorg.

De commissie Sint stelt als remedie voor om hogere eisen te stellen aan zorginstellingen die zich willen inschrijven (§4.1). Deze eisen zouden landelijk vastgesteld kunnen worden. Bij open house hangt het dan echter nog steeds van de tarieven af of zorgaanbieders die aan de eisen voldoen bereid zijn (doelmatige) zorg aan te bieden. Er zou enige concurrentie op de kwaliteit van zorg kunnen ontstaan, maar er is nog steeds geen concurrentie tussen zorgaanbieders op basis van tarieven.  

Bij een aanbestedingsprocedure waarbij instellingen bieden op zowel zorgkwaliteit als tarieven, is het mogelijk om kwalitatief hoogwaardige zorgaanbieders die doelmatig zorg leveren te selecteren.

Concurrentie tussen zorgaanbieders– en dus ‘echte’ marktwerking – kan via het inkoopproces alleen bereikt worden door zorgaanbieders op welomschreven zorgvormen te laten inschrijven op basis van door hen zelf berekende tarieven. Bij een aanbestedingsprocedure waarbij instellingen bieden op zowel zorgkwaliteit als tarieven, is het mogelijk om kwalitatief hoogwaardige zorgaanbieders die doelmatig zorg leveren te selecteren.

Werken maximum budgetten in de gespecialiseerde jeugdhulp?

Jeugdigen met een ernstige psychische stoornis en/of complexe gedragsproblemen vinden door de open-housemethode vaak geen plek in zorginstellingen. Veel regio’s proberen deze situatie te veranderen door minder zorgaanbieders te selecteren en deze de opdracht geven zorg te bieden aan deze doelgroep. Illustratief is de inkoopstrategie van de regio Hart van Brabant (HvB). Door HvB wordt gekozen voor een taakgerichte bekostiging. Daarbij geeft de gemeente voor de uitvoering van een specifieke zorgtaak aan een aanbieder een vooraf afgesproken lumpsum maximumbudget (zie Rekenkamer van Amsterdam (RMA).

De commissie Sint besteedt ook aandacht aan taakgerichte bekostiging van specialistische zorg en verwijst naar de jeugdhulp in Utrecht voor een bewijs van het succes ervan (zie het rapport Leren van casuïstiek). Bij dit succes zijn echter wel enige kanttekeningen te plaatsen.

Op de eerste plaats is de stijging van de uitgaven aan jeugdhulp niet aan Utrecht voorbijgegaan: van 2017 tot 2019 bedroeg die stijging 19,7%. Dat is lager dan in de andere drie grote steden (rond de 24%), maar weinig minder dan in Tilburg en Almere (beide 21%), terwijl in Groningen de stijging in de uitgaven zeer beperkt was (3½%) en in Eindhoven de uitgaven aan jeugdzorg zelfs gedaald zijn (bron: it’s public).

Een tweede nuancering kan uit het rapport “Leren van casuïstiek” zelf worden afgeleid. In dit rapport lezen we namelijk ook dat er in Utrecht een aparte commissie moest worden opgericht om jeugdzorgvragen op te lossen als de specialistische aanbieder het budgetplafond al had bereikt.

Deze waarneming duidt erop dat de effectiviteit van maximumbudgetten niet gegarandeerd is. Op basis van internationaal empirisch onderzoek blijkt dit inderdaad het geval te zijn (zie dit overzichtsartikel). Maximumbudgetten zijn, met andere woorden, soms “zacht”. De organisatie die de activiteit financiert (in dit geval de gemeente) kan dan niet geloofwaardig waarmaken dat hij het maximumbudget zal handhaven zodra de maximumgrens bereikt wordt. Zorgaanbieders weten dit en kunnen daarop anticiperen door hun budget snel op te maken.

Het gevaar lijkt dus niet denkbeeldig dat de lokale overheden in oude fouten met de specialistische jeugdzorg zullen vervallen. Er zijn nog veel vragen niet definitief beantwoord.

Maximumbudgetten kunnen effectief zijn als: 1. de criteria voor specialistische hulp eenduidig kunnen worden omschreven, 2. het aantal jeugdigen dat in aanmerking voor hulp kan komen (redelijk) constant is en als 3. de (gemiddelde) behandelingskosten met voldoende betrouwbaarheid bij voorbaat bepaald kunnen worden. Volgens de eerder geciteerde Damiaan Denys is aan de eerste twee voorwaarden voldaan. Er zou dus enkel nog bepaald moeten worden of er een redelijk betrouwbare schatting te geven is van de gemiddelde behandelkosten per patiënt.

Een verplichte nationale denkpauze

Momenteel zijn er diverse regio’s die op het punt staan aan een nieuwe inkoopronde voor de specialistische jeugdhulp te beginnen. Twee voorbeelden zijn de regio Hart van Brabant en Amsterdam. Opvallend is dat er sprake lijkt te zijn van grote tijdsdruk. De Rekenkamer van Amsterdam concludeert daarom dat het bij voorbaat onzeker is of de nieuwe inkoopstrategie de problemen rondom de kosten voor de specialistische jeugdhulp zal oplossen. In de regio Hart van Brabant geeft de regio zelf aan dat de vormgeving van de inkoop nog niet bepaald is. De inkoopprocedure start echter al binnen een paar maanden waarbij er langjarige contracten met zorgaanbieders aangegaan zullen worden.

Het gevaar lijkt dus niet denkbeeldig dat de lokale overheden in oude fouten met de specialistische jeugdzorg zullen vervallen. Er zijn nog veel vragen niet definitief beantwoord. Het zou daarom beter zijn om minstens voor de specialistische jeugdzorg een pas op de plaats te maken.

Te citeren als

Harrie Verbon, “Over de jeugdzorg wordt te weinig economisch nagedacht”, Me Judice, 17 mei 2021.

Copyright

De titel en eerste zinnen van dit artikel mogen zonder toestemming worden overgenomen met de bronvermelding Me Judice en, indien online, een link naar het artikel. Volledige overname is slechts beperkt toegestaan. Voor meer informatie, zie onze copyright richtlijnen.

Afbeelding
Door 'Roel Wijnants'

Ontvang updates via e-mail