Wat MAUG een geneesmiddel kosten?

Inleiding

Op 15 oktober 2025 verscheen het rapport Naar maatschappelijk aanvaardbare prijzen voor dure medicijnen, een coproductie van Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument & Markt (ACM). De drie instanties werken samen in het programma Maatschappelijk Aanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen (MAUG). Wat die maatschappelijk aanvaardbare uitgaven of prijzen zijn, staat niet in het rapport (er staan sowieso nauwelijks cijfers in).

Het is duidelijk dat die aanvaardbare prijzen volgens de auteurs een stuk lager liggen dan de huidige prijzen. Waarop baseren de auteurs deze overtuiging? Het antwoord zit verstopt in passages over de verdeling van het surplus (blz 27 van het rapport). Samengevat luidt de redenering als volgt:

1. Fabrikanten kiezen de prijs zo, dat ze precies uitkomen op de maximale drempelwaarden die het Zorginstituut hanteert voor toelating tot het basispakket;
2. Bij die drempelwaarde gaat de samenleving er per saldo niet op vooruit, want we betalen dan precies het bedrag dat de gezondheidswinst ons waard is;
3. Dus dan is het consumentensurplus nul en het producentensurplus maximaal;
4. Dat is niet eerlijk en dus moet de prijs naar beneden.

Empirische onderbouwing ontbreekt

Op deze redenering valt veel af dingen. Allereerst zijn de drempelwaarden die het Zorginstituut hanteert niet gebaseerd op maatschappelijke voorkeuren. Het Zorginstituut hanteert een drempelwaarde van € 20.000 voor aandoeningen met de lichtste ziektelast, € 50.000 voor gemiddelde ziektelast en € 80.000 voor de zwaarste ziektelast (per quality-adjusted life-year - QALY, een maatstaf voor één extra gezond levensjaar, red.). Een empirische onderbouwing voor deze verschillen ontbreekt.

Er zijn heel wat middelen die méér kosten dan deze drempelwaarden. Zouden we voor die middelen meer betalen dan het consumentensurplus? Of weerspiegelen hogere prijzen voor bijvoorbeeld weesgeneesmiddelen (medicijnen voor zeldzame ziekten, red.) de maatschappelijke voorkeur dat investeren in weesgeneesmiddelen aantrekkelijk moet blijven (en dat Nederland daar zijn steentje aan bij moet dragen)? Wie het weet mag het zeggen. Ook nierdialyse en verpleeghuiszorg zijn voorbeelden van bestaande zorg die veel méér kosten dan € 80.000 per QALY, waarschijnlijk meer dan het dubbele. Niemand stelt deze zorg ter discussie, maar volgens de logica van het rapport zouden we deze zorg moeten schrappen omdat de kosten per QALY te hoog (en daarmee waarde vernietigend) zijn.

Wie zegt dat farmaceuten excessieve winsten maken als ze tijdens de octrooiperiode het volledige surplus opstrijken?

Laten we aannamen dat 1. klopt. Dan loopt de redenering spaak bij stap 2, want de samenleving gaat er natuurlijk wel degelijk op vooruit, allereerst omdat dure geneesmiddelen (spot)goedkoop worden na afloop van het octrooi. En ten tweede omdat ook tijdens de octrooiperiode dure geneesmiddelen nog steeds maatschappelijke meerwaarde opleveren. Dit volgt bijvoorbeeld uit een recent rapport van onderzoeksbureau Equalis (2023) in opdracht van het Zorginstituut. Het rapport laat zien dat dure geneesmiddelen gemiddeld meer gezondheidswinst per QALY genereren dan bestaande ziekenhuiszorg, zelfs tegen de oorspronkelijke lijstprijs waar (veelal geheime) kortingen van 30% of meer nog vanaf gaan.

Punt 3 in de redenering is op zichzelf correct: als van een gegeven surplus niets naar Jip gaat, dan gaat alles naar Janneke. Maar dat betekent niet per se dat Janneke teveel krijgt. En daarmee zijn we bij de olifant in de kamer waar het MAUG-rapport voortdurend omheen loopt. Want wie zegt dat farmaceuten excessieve winsten maken als ze tijdens de octrooiperiode het volledige surplus opstrijken? Misschien zijn die winsten net hoog genoeg om de kosten, inclusief het vereiste rendement van kapitaal verschaffers en inclusief een opslag voor de kosten van mislukkingen te dekken.

Mijn eigen onderzoek (2025) naar de winstgevendheid van farmaceutische bedrijven wijst in die richting: de winsten, gemeten als de interne rentevoet, liggen binnen de bandbreedte van gangbare schattingen van de kapitaalkosten voor farmaceutische bedrijven. Als dit juist is kun je de conclusie bij punt 4. niet trekken: de prijzen liggen dan min of meer op het niveau dat nodig is om investeren in geneesmiddelenontwikkeling aantrekkelijk te houden. Omdat de hele redenering in het MAUG-rapport is gebaseerd op excessieve winsten, verwacht je daar een stevige empirische onderbouwing van.

Nederland betaalt nu al de laagste prijzen

Er zit hier voor Nederland trouwens een flinke adder onder het gras, want mijn schattingen van de  winstgevendheid van farmaceutische bedrijven hebben betrekking op de wereldwijde winsten. Nederland betaalt echter gemiddeld de laagste prijzen van alle ontwikkelde landen en draagt dus weinig bij aan die wereldwijde winsten (figuur 1). De figuur laat de gemiddelde prijs zien van de 60 meest verkochte geneesmiddelen, als percentage van de prijs in de VS. De vergelijking is gebaseerd op lijstprijzen: de werkelijke prijzen zijn in veel landen lager. Voor de VS schatten de onderzoekers een gemiddeld kortingspercentage van bijna 40% op de lijstprijs. Dat is iets meer dan het gemiddelde kortingspercentage dat in Nederland wordt onderhandeld in de sluis. Voor Nederland, we betalen slechts 15,9% van de lijstprijs t.o.v. de VS, blijft het beeld in figuur 1 dus overeind, ook als rekening wordt gehouden met kortingen. En zelfs als de kortingen in alle vergelijkingslanden nul zouden zijn, zouden de prijzen in de VS nog steeds veel hoger liggen dan elders. Zelfs voor Canada, dat volgens figuur 1 het dichtst in de buurt van de VS komt, kom je (na korting) dan nog steeds niet boven de 50% van de prijs in de VS.

Trump heeft die irritatie omgezet in daden en dreigt met het most favoured nation principe, dat inhoudt dat de prijs in de VS niet hoger mag zijn dan de laagste prijs elders. Als we dan [...] harder onderhandelen over de prijs dan is de kans groot dat geneesmiddelen niet in Nederland op de markt komen

Het is zeer de vraag of de VS de lage Nederlandse prijzen blijven accepteren. Ook onder de vorige president stoorde de Amerikaanse overheid zich al aan de veel lagere Europese prijzen. Trump heeft die irritatie omgezet in daden en dreigt met het most favoured nation principe, dat inhoudt dat de prijs in de VS niet hoger mag zijn dan de laagste prijs elders. Als we dan toch, zoals het MAUG-rapport voorstelt, nog harder onderhandelen over de prijs dan is de kans groot dat geneesmiddelen niet in Nederland op de markt komen, want anders zou de VS ook aanspraak willen maken op deze prijs. Zou dat werkelijk sporen met de maatschappelijke voorkeuren? En om ook maar eens de ethische kaart te trekken: door die lage prijzen is het maar de vraag of Nederland zijn fair share aan de wereldwijde investeringen in geneesmiddelen bijdraagt. Ook hieraan gaat het MAUG-rapport voorbij.

Figuur 1. Gemiddelde prijs van de top 60 geneesmiddelen, als percentage van de prijs in de VS, 2022.

Gemiddelde gebaseerd op aandelen in de totale verkoop in de VS. Bron: Gebaseerd op gegevens in Mulcahy et al 2024.

Hoe wijs je ontwikkelingskosten toe aan individuele geneesmiddelen?

Naast de discutabele redenering over het surplus bevat het rapport de stelling dat elk geneesmiddel zijn eigen ontwikkelingskosten mag terugverdienen, maar niet meer dan dat: “We vinden het redelijk om tijdelijk een hogere prijs te betalen voor een medicijn, zodat de fabrikant zijn investeringen kan terugverdienen. Wanneer het aannemelijk is dat de investeringen grotendeels zijn terugverdiend, daalt de maatschappelijk aanvaardbare prijs van het medicijn.”

Maar wanneer concludeer je dat “het aannemelijk is dat de investeringen grotendeels zijn terugverdiend”? Zoals bekend sneuvelen veel kandidaat-geneesmiddelen tijdens het ontwikkelingsproces, vaak pas nadat aanzienlijke kosten zijn gemaakt. In onderzoek naar de ontwikkelingskosten van geneesmiddelen is het daarom gebruikelijk om een opslag voor mislukkingen mee te nemen. Die opslag zou je op zijn minst moeten meenemen om te beoordelen “het aannemelijk is dat de investeringen grotendeels zijn terugverdiend”. Maar hoe hoog moet die opslag zijn? Het MAUG-rapport gaat hier niet op in, waardoor het hele terugverdien-pleidooi nogal theoretisch blijft.

Zoals bekend sneuvelen veel kandidaat-geneesmiddelen tijdens het ontwikkelingsproces, vaak pas nadat aanzienlijke kosten zijn gemaakt [...] In het algemeen is het onrealistisch om een eerlijke prijs te willen bepalen op het niveau van een individueel geneesmiddel.

Meer in het algemeen is het onrealistisch om een eerlijke prijs te willen bepalen op het niveau van een individueel geneesmiddel. Dat blijkt uit mijn analyse (2025) van voorstellen om dit wél te doen. Die voorstellen, voornamelijk gepubliceerd in medische tijdschriften en vrijwel uitsluitend afkomstig Nederlandse onderzoekers, lopen allemaal aan tegen dataproblemen: kostengegevens op het niveau van individuele geneesmiddelen ontbreken vrijwel volledig. De beschuldigende vinger gaat dan al snel naar farmabedrijven, die transparanter zouden moeten zijn over hun kostenopbouw.

Dat bedrijven deze transparantie niet bieden is begrijpelijk, want de transparantieverzoeken richten zich altijd op de meest winstgevende geneesmiddelen. Als bedrijven hierover de gewenste transparantie bieden, zal dit leiden tot aanzienlijke prijsverlagingen. Het is zeer de vraag of dit vanuit maatschappelijk perspectief wenselijk is. Afromen van de winsten op de meest winstgevende geneesmiddelen zal de gemiddelde winstgevendheid op sectorniveau verlagen. Als die gemiddelde winstgevendheid op sectorniveau op dit moment in lijn is met de kosten van kapitaal, zoals mijn schattingen uitwijzen, leidt verlaging tot minder investeringen in de geneesmiddelontwikkeling.

De trend is naar hogere prijzen

Moeten we die hoge, en in de toekomst wellicht zelfs nog hogere, prijzen dan maar gewoon accepteren? Ik vrees van wel. De markt voor dure geneesmiddelen is geen gewone markt, omdat de gebruiker niet de betaler is, en de betaler niet de bepaler. Betaler zijn we allemaal, want het gaat om zorg waarvoor we verplicht verzekerd zijn. Maar wij bepalen niet zelf wat in het basispakket zit, dat doen namens ons het Zorginstituut en het ministerie van VWS. Zij moeten daarbij steeds een inschatting maken van de maatschappelijke voorkeuren en van de bereidheid van farmaceuten om (uiteindelijk) akkoord te gaan met een lagere prijs. Er is geen reden om aan te nemen dat de maatschappelijke voorkeuren zijn verschoven naar een lagere betalingsbereidheid. En er is juist alle reden om aan te nemen dat de bereidheid van farmaceuten om akkoord te gaan met een lagere prijs in Nederland dan elders is afgenomen.

Disclosure: De auteur doet regelmatig betaald advieswerk voor farmaceutische bedrijven.

Referenties

Equalis (2023), Effecten van de sluis: Onderzoek naar de effecten van de sluis voor intramurale geneesmiddelen.

Mulcahy, Andrew W., Daniel Schwam, en Susan L. Lovejoy (2024), International prescription drug price comparisons: estimates using 2022 data.

Pomp, M. (2025), Are Pharmaceutical Profits Excessive?.

Pomp, M. (2025), Kostprijs-plus modellen: voor- en nadelen bij de prijsbepaling van geneesmiddelen, In opdracht van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG).

Zorginstituut Nederland, Nederlandse Zorgautoriteit & Autoriteit Consument & Markt (2025). Naar maatschappelijk aanvaardbare prijzen voor dure medicijnen : Adviesrapport MAUG. Den Haag: MAUG-programma.