Afbouw van psychofarmaca: de problematische standaard en het betere alternatief
In Alfred Hitchcocks klassieker Psycho is het Bates Motel een plek waar inchecken eenvoudig is, maar uitchecken verrassend moeilijk blijkt. Dit beeld is een treffende metafoor voor de huidige staat van de psychofarmacologie. In Nederland krijgen jaarlijks circa 1,2 miljoen mensen antidepressiva en 350.000 mensen antipsychotica voorgeschreven (SFK, 2022). Ongeveer 30% van hen, in totaal minstens 400.000 mensen, gebruikt deze medicijnen langer dan 2 jaar, een deel zelfs levenslang.
Lang niet altijd geldt de oorspronkelijke indicatie nog: antidepressivagebruik wordt vaak voortgezet na aanhoudende remissie, ook als de richtlijn discontinuering adviseert (Bosman et al., BJGP, 2016). Het probleem is niet zozeer het starten met medicatie – wat cruciaal kan zijn – maar het ontbreken van een ‘exit-strategie’. In de huidige praktijk is continueren de onuitgesproken norm en afbouwen de risicovolle uitzondering.
Het probleem is niet zozeer het starten met medicatie – wat cruciaal kan zijn – maar het ontbreken van een ‘exit-strategie’. In de huidige praktijk is continueren de onuitgesproken norm en afbouwen de risicovolle uitzondering.
Veel mensen slikken door, niet omdat dat klinisch noodzakelijk is, maar omdat stoppen moeilijk is. Als patiënten willen afbouwen, bestaat die mogelijkheid nu alleen in grote stappen omdat de medicatie door de farmaceut alleen in bepaalde doseringen wordt geleverd. Bij een dergelijke schoksgewijze afbouw krijgen veel patiënten last van onttrekkingsverschijnselen, die moeilijk te onderscheiden zijn van een terugval naar de onderliggende stoornis, de zogeheten ‘relapse vs. withdrawal’-paradox (Horowitz & Taylor, 2019). Daardoor mislukken veel stoppogingen (of beginnen patiënten er niet eens aan).
Een alternatieve, meer geleidelijke methode van afbouw bestaat: taperingstrips, op maat gemaakte afbouwmedicatie, waarbij de dosering in kleine stappen wordt afgebouwd waarmee het risico op onttrekkingsverschijnselen wordt verkleind (Groot & Van Os, 2020). Deze methode vindt zijn oorsprong niet in de farmaceutische industrie of wetenschap maar in de praktijk op basis van ervaringskennis.
De benodigde precieze doseringen worden gemaakt door de apotheek, maar zijn bewerkelijk en daardoor duurder dan de standaardmethode van stapsgewijze afbouw via door de farmaceut regulier geproduceerde doseringen. De kosten van taperingstrips van (eenmalig extra) circa € 750 per patiënt worden niet vergoed.
Vergoeding van medicatie en de weerbarstige praktijk
In Nederland verloopt de vergoeding van nieuwe medicijnen via een aantal vaste stappen, waarbij het Zorginstituut Nederland (ZIN) een centrale rol speelt. ZIN beoordeelt deze onder meer op effectiviteit (de werking ten opzichte van de standaardbehandeling) en kosteneffectiviteit (de kosten in verhouding tot de gezondheidswinst). Volgens de richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de zorg (Zorginstituut Nederland, 2024) moeten deze worden uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief. Alle relevante kosten en effecten, ongeacht wie ze draagt, moeten onderdeel zijn van de analyse.
De praktijk is echter weerbarstig. De verplichting tot een uitgebreide farmaco-economische evaluatie geldt pas als de totale jaarlijkse kosten van een middel boven de € 10 miljoen uitkomen, of de kosten per patiënt per jaar boven de € 50.000 liggen. Taperingstrips vallen ruimschoots onder beide drempelwaarden. Hierdoor is er dus geen moment waarop de maatschappelijke baten systematisch in beeld komen.
Bij psychische zorg is bovendien sprake van een diagnostische ‘black box’, die dit marktfalen versterkt [...] Deze onzichtbaarheid maakt het moeilijk om vast te stellen wanneer genezing is opgetreden. Hierdoor ontstaat een pad-afhankelijkheid.
Zonder brede maatschappelijke kosten-batenanalyse zijn de taperingstrips overgeleverd aan een markt die om verschillende redenen niet goed werkt. Er is sprake van meerdere vormen van marktfalen. Bij psychische zorg is bovendien sprake van een diagnostische ‘black box’, die dit marktfalen versterkt. In tegenstelling tot de somatische zorg, waar een infectie of breuk objectief vast te stellen is via scans of bloedonderzoek, is de psychiatrische diagnose gebaseerd op subjectieve symptoomrapportage volgens DSM, het internationaal gehanteerde handboek van psychische stoornissen (American Psychiatric Association, 2022). Deze onzichtbaarheid maakt het moeilijk om vast te stellen wanneer genezing is opgetreden. Hierdoor ontstaat een pad-afhankelijkheid: omdat de medicatie de symptomen onderdrukt, durven noch de arts, noch de patiënt de status quo te doorbreken. De afwezigheid van symptomen wordt toegeschreven aan de medicatie, wat de prikkel om te stoppen wegneemt.
Wij beschrijven in drie stappen (eerst alleen de directe effecten, vervolgens de indirecte effecten en tenslotte ook de maatschappelijk effecten) de economische evaluatie vanuit maatschappelijk perspectief, die voor de taperingstrips niet plaatsvindt. Hieruit blijkt dat bij de taperingstrips een beperkte kosten-batenafweging tussen alleen de directe kosten en baten binnen het zorgdomein niet eenduidig positief uitpakt, maar dat bij een bredere afweging, waarin ook indirecte en maatschappelijke kosten en baten worden meegewogen, de balans zo ruim doorslaat dat het vanuit maatschappelijk perspectief moeilijk te verklaren is dat de strips, waarvan de eerste in 2013 beschikbaar kwamen (Groot 2013), in 2026 nog steeds niet volledig ingeburgerd zijn.
Bij elke stap vinden we een vorm van marktfalen die de status quo verklaart en suggereren we oplossingsrichtingen. Die zijn van groot belang, voor patiënten, en voor de maatschappij. Met bovendien evidente parallellen naar andere geneesmiddelen die langdurig tot aan levenslang geslikt worden.
Directe kosten en baten: pas op de langere termijn een positieve balans
Wie uitsluitend kijkt naar de directe kosten en baten binnen het zorgdomein, vindt geen eenduidige uitkomst. De meest voor de hand liggende baat is het stopzetten van de herhaalreceptuur: wie succesvol stopt, heeft in de toekomst geen antidepressivum meer nodig. De extra kosten van taperingstrips ten opzichte van de standaard afbouwmethode bedragen circa € 750 per patiënt (Regenboogapotheek, 2024).
De baten hangen af van de verhoogde kans op geslaagde afbouw, de gemiddelde prijs van het antidepressivum of antipsychoticum (circa € 200–300 per jaar inclusief apotheekkosten en herhaalconsulten; SFK, 2024) en het gemiddelde aantal jaren gebruik dat bespaard wordt. Het succespercentage van geleidelijke afbouw wordt in de literatuur geschat op tussen de 55 en 80% (Horowitz & Taylor, 2019, Van Os & Groot, 2023). Een positieve balans ontstaat bij dergelijke succespercentages pas bij een voldoende lange tijdshorizon in de orde van grootte van 5 jaar of meer. En daar zit precies het eerste probleem. Baten die pas na langere tijd optreden, worden in het gunstigste geval gedisconteerd, maar vaker genegeerd.
De farmaceut die medicijnen produceert heeft belang bij langdurig gebruik. De arts die voorschrijft (de agent) heeft geen directe prikkel om te optimaliseren op langetermijn-zorgkosten.
Er is hier sprake van marktfalen door kortzichtigheid en een principaal-agent-probleem. De farmaceut die medicijnen produceert heeft belang bij langdurig gebruik. De arts die voorschrijft (de agent) heeft geen directe prikkel om te optimaliseren op langetermijn-zorgkosten. De patiënt die doorslikt (de principaal) ervaart de kosten van niet-stoppen als diffuus en niet-monetair. Niemand in de keten heeft de prikkel én het overzicht om de langetermijnbesparing te incasseren.
Een mogelijke oplossing voor dit marktfalen is om bij evaluaties een expliciete minimale tijdshorizon vast te leggen — bij voorkeur levenslang, conform de eigen ZIN-richtlijn — zodat de langetermijnbesparing op herhaalreceptuur daadwerkelijk in de balans meeweegt.
Indirecte kosten en baten: een positieve balans die stelselmatig onderschat wordt
Wie iets verder kijkt binnen het zorgdomein, vindt al een duidelijker verhaal. Langdurig gebruik van antipsychotica en sommige antidepressiva is geassocieerd met metabole bijwerkingen, zoals gewichtstoename, dyslipidemie, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Succesvolle afbouw stopt deze progressie.
Op basis van EMA-data (2019) ontwikkelt ruwweg 20% van de chronische gebruikers gerelateerde fysieke klachten. Als deze comorbiditeit kan worden voorkomen, wordt gemiddeld circa € 3.000 per persoon per jaar aan kosten vermeden voor diabeteszorg en hart- en vaatziekten, ten laste van dezelfde zorgverzekeraar die de taperingstrip zou moeten vergoeden. De baten zijn hier dus intern aan het zorgdomein, maar blijven toch onbenut. Dit is opmerkelijk. De baten voor de verzekeraar zijn bij een redelijke tijdshorizon evident groter dan de kosten. En toch gebeurt het niet.
Er is hier sprake van een bijkomend marktfalen als gevolg van informatie-asymmetrie. Het verband tussen langdurig antipsychoticagebruik en metabole comorbiditeit is in de klinische literatuur goed gedocumenteerd, maar sijpelt onvoldoende door naar de voorschrijfpraktijk en het vergoedingsbeleid. De farmaceutische industrie heeft geen prikkel om dit verband te onderzoeken of te communiceren: het leidt tot minder gebruik van hun product. De verzekeraar heeft evenmin zo’n prikkel want werkt met jaarcontracten binnen een systeem met risicoverevening. Gevolg: zelfs de interne baten van afbouw worden stelselmatig onderschat.
Een mogelijke oplossing voor dit marktfalen kan zijn om langetermijn-comorbiditeitseffecten verplicht op te nemen in dossiers voor het Zorginstituut en de NHG-standaard langdurig medicatiegebruik daarop aan te passen.
Maatschappelijke kosten en baten: een positieve balans die elders terecht komt en daardoor genegeerd wordt
De grootste baten van de geleidelijke afbouw via taperingstrips liggen echter buiten het zorgdomein. Chronisch gebruik van psychofarmaca beïnvloedt executieve functies, emotionele regulatie en cognitieve capaciteit — effecten die zichtbaar worden in onder meer arbeidsproductiviteit, schuldenproblematiek en uitkeringsafhankelijkheid.
Nog los van de waarde van een betere gezondheid op zichzelf zijn op minstens drie terreinen aanzienlijke baten te verwachten: minder verzuim en hogere arbeidsproductiviteit bij werkenden die stoppen (presenteïsme verdwijnt), minder uitkeringsafhankelijkheid en minder schuldenproblematiek.
Chronisch gebruik van psychofarmaca beïnvloedt executieve functies, emotionele regulatie en cognitieve capaciteit — effecten die zichtbaar worden in onder meer arbeidsproductiviteit, schuldenproblematiek en uitkeringsafhankelijkheid.
Deze verbanden zijn empirisch goed gedocumenteerd: mensen met problematische schulden hebben bijvoorbeeld significant hogere ggz-uitgaven dan mensen zonder schulden (Roos et al., 2022) — en omgekeerd vergroot chronisch medicatiegebruik via verminderd executief functioneren de kans op schulden (Van der Veer & Jungmann, 2016). Ook is bekend dat het langdurig gebruik van benzodiazepinen als gevolg van variatie in voorschrijfgedrag van huisartsen leidt tot slechtere arbeidsmarktresultaten, grotere uitkeringsafhankelijkheid en aanzienlijke inkomensdalingen op lange termijn (Albertini et al., 2025).
De baten in het sociaal domein zijn groot en plausibel. We schatten dat een gemiddelde besparing van € 5.000 per succesvol gestopte gebruiker haalbaar is, als gevolg van hogere productiviteit (voor werkenden 10% hogere productiviteit bij een gemiddeld loon van € 50.000 en voor uitkeringsgerechtigden 20% minder uitkeringsgebruik bij een gemiddelde uitkering van € 25.000). Maar de baten vallen bij gemeenten (bijstand), werkgevers en het UWV (WIA en WW) — niet bij de zorgverzekeraar die de investering zou moeten doen. Vanuit de verzekeraar bezien is niet-vergoeden rationeel. Vanuit de overheid als geheel is het irrationeel.
Er is hier sprake van een derde marktfalen als gevolg van externaliteiten. De kosten worden gedragen door de zorgverzekeraar, de baten landen bij andere overheidsdomeinen (en dus indirect bij werkgevers en belastingbetalers), en vallen buiten de Zorgverzekeringswet. Als uitsluitend de Zvw-lens wordt gehanteerd, is niet-vergoeden de logische strategie voor elke individuele verzekeraar. De Discussienota Zorglandschap ggz (VWS, 2021) beschreef dit mechanisme al expliciet.
Een mogelijke oplossing voor dit marktfalen is om een evaluatieplicht in te voeren voor goedkope chronische medicatie met een grote gebruikerspopulatie en aantoonbare baten buiten het zorgdomein — een categorie die nu structureel onder de bestaande drempelwaarden valt. Daarbij zou de evaluatie expliciet een domein-overstijgend perspectief moeten hanteren, zodat baten bij gemeenten, werkgevers en het UWV meegewogen worden. Aanvullend kan een co-financieringsmodel worden overwogen waarbij de baathouders buiten het zorgdomein meebetalen aan de vergoeding van de interventie, bijvoorbeeld via een systeem van publieke voorfinanciering (Rotteveel et al., 2024).
Van micro naar macro: wat is de maatschappelijke schade?
Om tot een schatting van macro financiële effecten te komen, is een cruciale vraag voor hoeveel van de chronische gebruikers stoppen medisch gezien een logisch pad zou zijn. Van de circa 400.000 langdurige gebruikers van antidepressiva en antipsychotica heeft een aanzienlijk deel een chronische aandoening waarbij continuering klinisch noodzakelijk is. Op basis van onderzoek naar hyperbolische afbouw met taperingstrips (Van Os & Groot, 2023) schatten wij het stopperspotentieel op zeker 100.000 personen: mensen voor wie afbouw klinisch verdedigbaar is maar die het nu niet proberen omdat de randvoorwaarden (begeleiding, juiste afbouwmedicatie) ontbreken. Een conservatieve ondergrens ligt rond de 50.000, dat zijn de mensen voor wie een medische indicatie tot stoppen bestaat.
Het niet-vergoeden van taperingstrips is geen enkelvoudig beleidsprobleem. Het is de optelsom van drie opeenvolgende vormen van marktfalen.
Uitgaande van tussen de 50.000 en 100.000 stoppers, een succespercentage van 70%, en besparingen van gemiddeld € 600 per persoon in het zorgdomein en € 5.000 per persoon in het maatschappelijk domein resulteert een structurele besparing in de orde van grootte van € 2 - € 4 miljard. De bovengrens heeft dan een orde van grootte die ongeveer gelijk is aan wat het halveren van het eigen risico gekost zou hebben of aan de helft van wat de totale jeugdzorg kost.
Conclusie: drie marktfalens vragen drie oplossingen
Het niet-vergoeden van taperingstrips is geen enkelvoudig beleidsprobleem. Het is de optelsom van drie opeenvolgende vormen van marktfalen: een te korte tijdshorizon in vergoedingsbeslissingen (kortzichtigheid), een onderschatte scope van de interne zorgbaten als gevolg van informatie-asymmetrie en een structurele verkokering tussen zorgdomein en sociaal domein (externaliteiten).
Alle drie worden versterkt doordat de evaluatiedrempel van het Zorginstituut zo is ingericht dat taperingstrips er structureel buiten vallen: de drempel geldt voor dure geneesmiddelen, niet voor goedkope interventies met grote populaties. Een formele kosten-batenafweging vindt daardoor nooit plaats.
Elk van de drie vormen van marktfalen heeft een eigen oplossing. Samen wijzen ze in dezelfde richting. Ten eerste, verlaag de evaluatiedrempel voor chronische medicatie met een grote gebruikerspopulatie en een grote potentie in termen van baten buiten het zorgdomein. Ten tweede, leg een minimale tijdshorizon vast in vergoedingsbeoordelingen. Ten derde, introduceer een domein-overstijgend perspectief dat baten bij gemeenten, werkgevers en het UWV meeneemt.
De schattingen in dit artikel zijn indicatief, maar de basisconclusie staat stevig: de maatschappelijke kosten van niet-vergoeden zijn vele malen groter dan de kosten van wel vergoeden. In tijden van toenemende psychische problematiek, stijgende zorgkosten en dreigende bezuinigingen op de zorg is dat een gemiste kans, zowel voor de gezondheid van mensen als financieel. Aanpak van de onderliggende oorzaken zou dan ook snel overwogen moeten worden. De huidige situatie is immers vanuit maatschappelijk oogpunt zeer onwenselijk: zowel kostbaar voor de schatkist als schadelijk voor de patiënt.
Referenties
Albertini, M., Bakx, P., & Mazzonna, F. (2025). Health and Labor Market Consequences of Low-Value Care: The Role of Practice Style. IZA Discussion Paper, 17771.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR).
Bosman R., Huijbregts K., Verhaak P., Ruhé H., Van Marwijk H., Van Balkom A., Batelaan N. (2016). Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. British Journal of General Practice, 66(651): e708–e719.
EMA (2019). Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression. European Medicines Agency.
Groot, P. C., & Consensusgroep Tapering (2013). Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55;789-794.
Groot, P. C., & van Os, J. (2020). How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 10.
Horowitz, M.A. & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538–546.
Ministerie van VWS (2021). Discussienota Zorglandschap ggz. Den Haag: VWS.
Regenboogapotheek (2024). Prijsinformatie taperingstrips.
Roos, A., Diepstraten, M. & Douven, R. (2021). When financials get tough, life gets rough? Problematic debts and ill health. CPB Discussion Paper, august 2021.
Rotteveel, A. H., Polder, J., de Wit, A., & Wouterse, B. (2024). Publieke gezondheid vergt publieke voorfinanciering. ESB, 109(4838), 444-446.
SFK – Stichting Farmaceutische Kengetallen (2023). Toename van ruim 50.000 gebruikers psychofarmaca. Pharmaceutisch Weekblad, maart 2023.
Van der Veer, M. & Jungmann, N. (2016). De impact van financiële problemen op gezondheid en wat de zorgprofessional te doen staat.
Van Os, J., & Groot , P. C. (2023). Outcomes of hyperbolic tapering of antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 13.
Zorginstituut Nederland (2024). Richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg (versie 2024).