Nederland heeft zelf veel baat bij Europese solidariteit

De getallen

In zijn dagelijkse berichten over de verspreiding van het virus in ons land hoopt het RIVM al meer dan een week op een bewijs van afvlakking als effect van de genomen maatregelen. Maar de onzekerheid van de waarnemingen groeit, de latere bijstellingen van de cijfers worden steeds belangrijker. Werden voor donderdag 26 maart aanvankelijk (27 maart) 38 nieuwe sterfgevallen gemeld, het láágste aantal sinds 18 maart, inmiddels (2 april) zijn het er 113, het hóógste aantal tot dan toe sinds het begin van de overlijdensreeks op 6 maart. Net zo groeide het aantal voor 28 maart in vier stappen van 55 naar 138. Het gevoel dat het binnenkort allemaal beter zal gaan, wordt telkens weer geloochenstraft.

In het wereldwijde debat wordt verondersteld dat de geregistreerde coronabesmettingen ver achterblijven bij de werkelijkheid als gevolg van het beperkte testen; 3 tot 300 maal onderschat, wie zal het zeggen? Als besmettingen groeien en het testen toeneemt verandert deze onzekerheid over de tijd, maar niemand kan zeggen hoeveel. Grote verschillen tussen landen in de mate van testen dwarsbomen bovendien de internationale vergelijking, in dwarsdoorsnee zowel als over de tijd.

Bij sterfgevallen gaat het om hardere gegevens dan besmettingen. De dood is gelijk in alle landen. De onzekerheidsmarge zal ook kleiner zijn, een factor twee à drie is mogelijk al aan de hoge kant (zie Mallet e.a., april 2020) De onzekerheid betreft zowel de gebrekkige waarneming van overlijdens buiten het ziekenhuis, als hun toeschrijving aan corona als oorzaak of aan onderliggend lijden. Omdat ingrijpende veranderingen in waarneming of toeschrijving niet gauw te verwachten zijn, zijn de gegevens over de tijd toch goed vergelijkbaar.  Daarom lijken sterfgevallen het meest geschikt voor internationale vergelijking. Ze zijn nauwkeuriger in dwarsdoorsnee dan de besmettingen, en ze leveren meer stabiele informatie over de tijd. Ze vertonen bovendien een directer verband met het gebruik van de gezondheidszorg, de ziekenhuisopnames en het IC-gebruik. Met deze gegevens is een beter geïnformeerde discussie mogelijk over wat ons nog aan overlijdens te wachten staat.

Ouderen

Het is eigenlijk verbluffend hoeveel gegevens voor internationale vergelijking beschikbaar zijn via de Johns Hopkins University. Helaas beperken de vergelijkingen zich meestal tot de absolute aantallen in de verschillende landen. Op die manier worden de landen op één hoop gegooid ongeacht hun bevolkingsomvang. Het is beter de aantallen te delen door hun bevolkingsomvang. Voor zover dat al gebeurt, wordt het betrokken op de gehele bevolking (Worldometers). Dat houdt geen rekening met de scherpe differentiatie naar leeftijd die pregnant naar voren komt bij de sterfte. Zo wordt het grotere aandeel van ouderen in de Italiaanse bevolking wel aangevoerd als verklaring voor de hoge sterfte in dat land. Overal zijn bijna alle overledenen 60 jaar of ouder. Dat maakt het zinvol om het aantal overledenen te relateren aan de nationale bevolking in die leeftijdsgroep. In figuur 1 doe ik dat voor een selectie van Europese landen en de VS. En wel vanaf het moment dat een land 3 sterfgevallen telt per miljoen 60+-ers, zodat we zeker weten dat het virus vaste voet aan de grond heeft gekregen, analoog aan de vergelijkingen met een absolute ondergrens zoals bijvoorbeeld vanaf de eerste 10 sterfgevallen in een land.

Italiaanse toestand

De figuur toont een palet aan patronen dat uiterst informatief is over de onderlinge verschillen en over verdere trajecten die landen met een kortere crisisduur mogelijk te wachten staan. Spanje en Italïe zijn hors concours. Op dit moment tellen zij 781 (na 23 dagen) respectievelijk 739 (na 31 dagen) sterfgevallen per miljoen ouderen. Om de verschillen goed te kunnen zien voor landen met een kortere crisisduur beperkt de figuur zich tot de eerste 21 dagen vanaf het gekozen begin. Een waaier van drie ontwikkelingspatronen tekent zich dan af, variërend van het meest ernstig in Spanje via zonder meer ernstig in Italië tot het minst ernstig (alles is relatief!) in Frankrijk. Alle drie hebben de afslag naar stabilisatie gemist die Taiwan, Hong Kong, Singapore en, in mindere mate, Zuid Korea hebben weten te vinden. De onderlinge verschillen zijn niet marginaal maar in die zin wel beperkt; Europa en de VS zitten in hetzelfde schuitje.

België volgt al 17 dagen 1-op-1 het Spaanse traject, Nederland wijkt over 20 dagen al langdurig naar boven af van het Italiaanse patroon in de richting van het Spaanse. De vergelijking op grondslag van de oudere bevolking laat en passant zien dat de sterfte onder Italiaanse ouderen op zich niet per se hoger uit valt, zoals wel wordt opgemerkt vanwege het uitgebreide-familie huishouden. Italië kent inderdaad relatief meer ouderen (29%), in tegenstelling tot Spanje waar het aandeel vergelijkbaar is met in Nederland en België (25 à 26%) en niet heel veel lager dan in Italië, zoals bijvoorbeeld in de VS (22%).

Engeland beweegt zich van het Franse naar het Italiaanse patroon. Duitsland kan nog beide kanten op. Zweden, Oostenrijk, en de VS neigen op dit moment naar het Franse patroon. Denemarken lijkt het beter te doen dan het Franse patroon, maar de Zweedse ombuiging omhoog vanaf dag 13 toont dat dat niet met zekerheid te zeggen is.

Komende groei

Deze verschillen intrigeren en het zou uitermate interessant zijn om ze te verklaren. In dit stadium is dat echter ondoenlijk en ook niet aan de orde. Belangrijker is nu om deze informatie te gebruiken om te onderzoeken wat landen met een kortere crisisduur mogelijk nog te wachten staat gelet op de ervaringen van landen die in duur op hen voorliggen. De verschillen in crisisduur zijn klein. Spanje ligt na 23 dagen slechts 6 dagen voor op België, Italië na 31 dagen 11 dagen op Nederland. In die weinige dagen zijn de ontwikkelingen echter explosief, en het einde is nog niet in zicht. De Spaanse sterfte groeit van 303 naar 781, de Italiaanse van 308 naar 739. Figuur 2 toont de dagelijkse procentuele groei die daaraan ten grondslag ligt, inclusief voor Frankrijk. De patronen wijzen in ruwweg dezelfde dalende richting. De Nederlandse uitkomsten van de laatste vijf dagen, die ter vergelijking zijn opgenomen, passen binnen het stramien. Dit geeft aan dat het bepaald niet onverstandig is om voor de nabije toekomst tenminste te rekenen met een verder verloop volgens het Italiaanse patroon. Het zou al mooi zijn als dat de realiteit zou worden. Na die 11 dagen volgt nog een aanzienlijk langere periode als, zoals het RIVM verwacht, misschien pas eind mei de piek van IC-gebruik wordt bereikt.

Voor Nederland komt het onverkorte Italiaanse scenario neer op een stijging (1340 nu) met 2060 tot 3400 over 11 dagen, dat is met Pasen. Gaat ons land daarentegen door met de gemiddelde absolute groei van de afgelopen vijf dagen, 118 overlijdens per dag, dan groeit het totale aantal met ‘slechts’ 1200 tot 2500.[1] Zou echter, als door een wonder, van nu af steeds de recente, laagste Italiaanse groei (6%) van toepassing zijn, dan stijgt de Nederlandse sterfte met een kleine 1000 tot 2300. Figuur 3 zet de bijbehorende aantallen per dag op een rij.

Natuurlijk hebben we geen zekerheid dat het à la Italië verder zal gaan, maar we doen er goed aan zonder meer rekening te houden met die mogelijkheid. De Italiaanse maatregelen zijn ten slotte al wekenlang minstens zo ingrijpend als de onze. Deze extrapolatie is de ruwst mogelijke manier om een verwachting voor de komende weken te formuleren uitgaande van ervaringen die elders al zijn opgedaan en het meest relevant lijken. Ze kan houvast bieden om modelmatige voorspellingen naast te leggen waaruit het IC gebruik zo nauwkeurig mogelijk wordt afgeleid. Ook kan dan worden vastgesteld of we het alsnog beter doen dan Italië.

Conclusie

Hoe moeilijk het psychologisch misschien ook is, individueel zowel als maatschappelijk, volledige transparantie over de verdere verwachtingen is essentieel voor beleidsvorming én beleidsacceptatie. Zonder transparantie blijven we achter de feiten aan hollen en zal de roep om IC-plaatsen telkens verder escaleren: 1600 voor deze week, later gevolgd door 2200 plaatsen voor volgende week, inmiddels achterhaald door 2400 in dit weekend met de aankondiging van een noodscenario voor daarna (Volkskrant, 3 april 2020).  En naast de twijfel of er voldoende apparatuur te krijgen is, is de grote vraag of er genoeg personeel zal zijn voor de bediening. Chinese en Cubaanse medici zijn al aan de slag in Italië. Transparante verwachtingen dwingen om onder ogen te zien of Nederland de benodigde inspanningen zelf zal kunnen leveren. De vergelijking met Italië toont hoe ernstig de misstap van de regering is en laat tegelijk zien dat we al spoedig zelf in de positie kunnen komen dat we alle hulp die we maar kunnen krijgen moeten gebruiken en moeten hopen op onvoorwaardelijke Europese solidariteit.