Inleiding
Een groot aantal problemen in de jeugdzorg worden in de Tweede Kamer brief Hervormingen Jeugdzorg (13 mei 2022) van de staatssecretaris Maarten van Ooijen opgesomd. De hoeveelheid jongeren in de jeugdzorg is onbeheersbaar aan het stijgen. Het aantal zorgaanbieders is ook explosief gestegen, omdat gemeenten de open-house procedure voor het contracteren van zorgaanbieders hebben toegepast. Veel van die zorgaanbieders blijken vooral zoveel mogelijk lichte hulp te willen leveren, omdat daar de meeste winst gemaakt kan worden. Kinderen met complexe problemen komen mede daardoor vaak op een wachtlijst terecht. Gemeenten die sinds 2015 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de Jeugdwet kunnen, door het grote aanbod en de wettelijk toegestane marktwerking, het stelsel onvoldoende sturen. Geen wonder dat de kosten voor de jeugdzorg sinds 2015 explodeerden. In 2015 waren de kosten 3,6 miljard euro, in 2019 waren deze al toegenomen tot 5,6 miljard euro. Hoe hoog de kosten in 2021 waren is nog onbekend, hetgeen al enigszins de problemen van het stelsel schetst.
Veel van de zorgaanbieders blijken vooral zoveel mogelijk lichte hulp te willen leveren, omdat daar de meeste winst gemaakt kan worden. Kinderen met complexe problemen komen mede daardoor vaak op een wachtlijst terecht.
Bovengenoemde problemen zijn deels veroorzaakt door perverse economische prikkels in de jeugdzorg. Eerder heb ik al laten zien dat er te weinig wordt nagedacht over de economische oorzaken van de problemen in de jeugdzorg. Hieronder vat ik de economische prikkels die in de jeugdzorg een rol spelen kort samen. Daarna wordt bezien in hoeverre een tweetal rapporten over hervorming van de jeugdzorg deze economische effecten afdoende analyseren en hun beleidsadviezen daarop afstemmen.
De economie van de jeugdzorg
Er is overaanbod ontstaan door de open-house aanbestedingsmethode, die toetreding voor welwillende, maar zeker ook voor niet-welwillende aanbieders tot de jeugdzorg tot een peulenschil maakte. Bij deze aanbesteding werd ook nog weinig verschil gemaakt in de kostprijsvergoeding voor complexe zorg en lichte zorg, met een explosie aan lichte zorg tot gevolg. Grotere geïnstitutionaliseerde zorgaanbieders kwamen in de problemen omdat zij vooral de zwaardere zorg aanboden, waarvoor de geboden tarieven te laag waren. Het gevolg was dat het voor meer en meer jeugdzorgaanbieders minder aantrekkelijk werd om jeugdigen met complexe problemen zorg aan te bieden. Deze jeugdigen kwamen op wachtlijsten terecht.
Daar bovenop zorgde marktwerking ervoor dat veel zorgaanbieders zich als een BV gingen organiseren, soms ook nog tezamen met andere niet-zorggerelateerde BV’s. Daar bovenop werd dan vaak een holding geplaatst die het mogelijk maakt om via niet-transparante transacties zorggeld weg te laten vloeien naar plekken die buiten het zicht van toezichthouders – vooral gemeenten, maar ook verzekeraars – vallen.
Aan de vraagkant is overconsumptie ontstaan, omdat ook medici mogen doorverwijzen naar de jeugdzorg. Zij zijn echter niet verantwoordelijk voor de kosten van hun doorverwijzingen – dat zijn immers de gemeenten – zodat overconsumptie voor de hand ligt.
De overconsumptie wordt ook nog eens versterkt door de jeugdhulpplicht die de wetgever heeft ingevoerd voor gemeenten. De wetgever heeft echter verzuimd aan te geven welke hulp de gemeenten wel – maar vooral ook welke niet – verplicht zijn te leveren. Daardoor kan bijna iedere vorm van hulp onder de jeugdhulpplicht vallen. Iedereen die denkt dat zijn kind last van een vlekje heeft, kan met enig zoektalent het kind op kosten van de gemeente van het vlekje af laten helpen. Dat zoektalent blijkt vooral weggelegd voor de rijkere ouders. Zoals Kamerlid R. Peters (CDA) in het Kamerdebat van 21 november jl. over de hervorming van de jeugdzorg zei, heeft de sterke groei van de jeugdhulp vooral plaats gevonden in de wijken waar de inkomens het hoogste zijn. Het AEF-onderzoek Stelsel in groei (2020, blz. 16) had al eerder geconstateerd dat “er voor de lichte zorgvormen (…) een verschuiving heeft plaatsgevonden naar huishoudens met een hoger inkomen”.
Deze perverse economische prikkels in het stelsel van de jeugdzorg zijn een belangrijke oorzaak voor de onbeheersbaarheid van de uitgaven.
Zo komt aan twee kanten de jeugdhulp bij de verkeerde groepen terecht. Aan de aanbodkant zijn het vooral veelal kleine aanbieders die met de minst mogelijke inspanningen het meeste geld voor zichzelf, en niet voor de zorg, weten binnen te halen. Aan de vraagkant zijn het vooral de rijkere gezinnen die profiteren van de groei van de jeugdzorg.
Deze perverse economische prikkels in het stelsel van de jeugdzorg zijn een belangrijke oorzaak voor de onbeheersbaarheid van de uitgaven. Men zou verwachten dat hervormingen van de jeugdzorg, die al meer dan een jaar worden aangekondigd, juist die perverse prikkels aanpakken. Dat is tot nog toe maar voor een klein deel gebeurd. Zo wordt het door de nieuwe Wet maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015 voor gemeenten eenvoudiger om de jeugdzorg aan te besteden. Het belangrijkste effect van deze wet is dat gemeenten in plaats van de open-house methode – waarbij gemeenten alle in aanmerking komende zorgaanbieders die aan minimumvoorwaarden voldoen moeten accepteren– nu een ‘lichte’ vorm van aanbesteding kunnen toepassen, waarbij gemeenten zorgaanbieders kunnen selecteren. Zoals uit de CPB-notitie over de gemeentelijke inkoop van jeugdzorg (CPB, 2021) blijkt kan een selectievere keuze van zorgaanbieders tot een beperking van het gebruik van zwaardere zorg leiden.
Adviezen voor hervorming van de jeugdzorg
In 2021 verscheen er een stortvloed aan rapporten met adviezen voor de hervorming van de jeugdzorg. Bij sommige van die rapporten leek het wel of sommige instanties vooral (nog) meer aanbod - en dus nog meer consumptie en (nog) minder controle op de zorgaanbieders - wilden. Een voorbeeld daarvan was het rapport van de SER, Jeugdzorg: van systemen naar mensen. Bij de opstelling van dit advies was het ‘veld’, zoals Jeugdzorg Nederland en Sociaal Werk Nederland, direct betrokken. Vertegenwoordigers van deze organisaties riepen recent de regering op de adviezen van de SER met spoed op te volgen (zie bijvoorbeeld hier). Het Kamerlid Haga (Tweede Kamer, 24 oktober 2022) heeft de regering gevraagd waarom aan dit “SER-advies nog steeds geen concrete uitvoering is gegeven”?
Het SER-advies contrasteert met de adviezen van de ‘Stuurgroep maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet’, ook wel de commissie Sint genoemd – vernoemd naar de voorzitter. Deze commissie bestond, naast de econome Marjanne Sint, uit zes ambtenaren met een economische achtergrond en drie leden namens de VNG. Dit rapport richtte zich meer op de economische prikkels in het systeem en geeft dan ook een beter zicht op de houdbaarheid van de jeugdzorg dan het SER-advies. Hieronder wordt dit toegelicht. Ik laat overigens bij de bespreking impliciet jeugdbescherming en jeugdreclassering buiten beschouwing.
Hervorming van de jeugdzorg volgens de SER
Staatssecretaris Maarten van Ooijen, die over jeugdzorg gaat, klaagde recent over het “praatcircus” in de jeugdzorg. Alle belangengroepen in de jeugdzorg moeten eerst hun zegje doen alvorens er maatregelen genomen kunnen worden. Dus ook de grootste belangengroep van al, namelijk de SER. Laten we een aantal aanbevelingen van de SER langs lopen.
De SER wil dat de cliënt mee moet kunnen beslissen over de zorg. Maar één van de redenen dat het aantal jongeren in de zorg zo sterk is toegenomen, is dat er veel inspraak is van de ouders. Inspraak van jongeren en/of hun ouders leidt al snel tot nog meer consumptie door mensen met hogere inkomens. De vraag naar zorg is in beginsel onbegrensd en mensen met hogere inkomens zijn het beste in staat ondersteuning voor de kosten van de jeugdzorg te bemachtigen. We krijgen dan nog meer situaties zoals die waarbij ouders therapie tegen hondenangst van hun kind op kosten van de gemeente willen (Rijkers, et al., 2018).
De SER wil ook dat de jeugdzorgaanbieder minder aan kwantitatieve en financiële controle onderhevig moet zijn, want die controle tast de “professionele autonomie” aan. Dat er te veel controle zou zijn, is een bewering zonder bewijs. De ervaring is immers dat het in de jeugdzorg kennelijk eenvoudig is om veel winst te maken. Bij een beperkte professionele autonomie zou dat niet mogelijk zijn.
Inspraak van jongeren en/of hun ouders leidt al snel tot nog meer consumptie door mensen met hogere inkomens.
In aansluiting op het beperken van de controle adviseert de SER om administratieve verplichtingen zoveel mogelijk landelijk te uniformeren. Dit is een veelgehoorde wens. De brief van Van Ooijen vermeldt dat “de administratieve verplichtingen te hoog zijn door de hoge diversiteit in de uitvoering”. Er is echter bij decentralisatie een mogelijke afruil tussen doelmatigheid en effectiviteit. Op decentraal niveau kan de lokale effectiviteit van specifieke procedures beter worden ingeschat dan op centraal niveau. Dat kan dan weer betekenen dat als zorgaanbieders voor verschillende gemeenten actief zijn, zij zich potentieel steeds weer anders moeten verantwoorden, hetgeen de doelmatigheid – voor de zorgaanbieder – potentieel niet ten goede komt. Door de verplichte regionale samenwerking van gemeenten bij de inkoop – zie hierna – wordt overigens een deel van dit probleem al opgelost.
Overconsumptie en overaanbod zijn economische begrippen die de SER niet noemt. De SER denkt dat de vraag naar jeugdzorg is toegenomen omdat jeugdigen meer problemen hebben dan voorheen. Het aantal cliënten lijkt echter eerder toegenomen zijn door de grote stijging van het aanbod. Aanbod schept zijn eigen vraag is een oud adagium in de zorg (zie bijvoorbeeld deze bron), maar de SER lijkt daar niet in te geloven.
Hervorming van de jeugdzorg volgens de commissie Sint
Het rapport van de commissie Sint deed een groot aantal aanbevelingen, waarvan ik er drie kort bespreek. De eerste betreft de jeugdhulpplicht die gemeenten wettelijk is opgelegd, maar waarbij niet is aangegeven wat daar wel en niet onder valt. Het komt er, aldus de commissie Sint, op neer dat er vastgelegd moet worden wat ‘normale’ opvoed- en opgroeivraagstukken zijn die dus niet onder de jeugdhulpplicht vallen. Als het niet mogelijk is om zo’n afbakening voor de Jeugdwet te vinden, is een andere optie de jeugdhulpplicht te schrappen. Dit betekent dat gemeenten selectiever kunnen zijn bij de toekenning van jeugdhulp.
Een tweede keuze gaat over de vraag of de gemeente voor alle taken van de Jeugdwet het beste uitvoeringsniveau is. Denk bijvoorbeeld aan het onderscheid tussen lichte en hoog-specialistische zorg. Voor de correcte triage is specialistische kennis nodig die niet altijd aanwezig is bij de gemeenten. Dit biedt zorgaanbieders de gelegenheid om hun voorsprong in kennis ten opzichte van de gemeentelijke verwijzers te benutten door meer zorg te verlenen dan maatschappelijk gewenst is. De commissie Sint vindt dat er voor complexe problematiek, inclusief de financiering ervan, centralisatie naar het landelijke niveau overwogen moet worden.
Een tweede keuze gaat over de vraag of de gemeente voor alle taken van de Jeugdwet het beste uitvoeringsniveau is. Denk bijvoorbeeld aan het onderscheid tussen lichte en hoog-specialistische zorg.
Gemeenten worden al wettelijk verplicht regionaal samen te werken bij de inkoop en organisatie van bepaalde vormen van specialistische jeugdhulp. De verantwoordelijkheid voor de doorverwijzing blijft daarbij echter vaak bij de gemeenten zelf. De begroting 2023 van VWS kondigt wel aan dat er in iedere regio een regionaal expertteam moet komen “dat beschikbaar is voor casuïstiek die lokaal vastloopt”. Hiermee wordt waarschijnlijk de situatie bedoeld waarbij de gemeentelijke verwijzers een andere mening hebben over de gewenste zorg dan de zorgaanbieder. Het is uit de tekst echter niet op te maken of deze teams ook een rol spelen bij de triage. Als dat niet zo is, geeft dit voorstel geen garantie dat de ‘juiste’ kinderen in de hoog-specialistische jeugdzorg terechtkomen.
Tenslotte, het thema van de externe verwijsroutes. De commissie Sint onderkent dat doorverwijzing door artsen tot overconsumptie van jeugdzorg kan leiden. Een oplossing volgt uit het feit dat veel doorverwijzingen van artsen naar hoog-specialistische jeugdhulp gaan. Dan ligt het voor de hand deze hulp niet langer door gemeenten te laten financieren. Dat is dus een extra argument om deze vorm van hulp zowel inhoudelijk als financieel te centraliseren.
Wat gaat de wetgever wel of niet doen?
Het is opvallend dat de eerder aangehaalde brief van Van Ooijen, d.d. 13 mei 2022, wel het SER-advies noemt, maar dat de brief zwijgt over het rapport van de commissie Sint. Wel worden een aantal thema’s die ook de commissie Sint heeft aangestipt, door de staatssecretaris herhaald. Zo kondigt zijn brief aan dat er een gedeeld beeld moet komen over wat onder jeugdhulp wordt verstaan. Dat is dus een herhaling van wat de commissie Sint beweert over de jeugdhulpplicht. De bewindsman spreekt echter geen voorkeur voor een specifieke afbakening uit.
De brief suggereert verder dat zal worden gekeken naar “een passend bekostigingsstelsel, volgens het principe: wie bepaalt, betaalt”. Dit is een frase die ook de commissie Sint hanteert (blz. 19) en die suggereert dat gemeenten de lasten van doorverwijzing door externe verwijzers niet hoeven te dragen. De staatssecretaris schrijft dat echter niet expliciet op.
De brief spreekt ook een voorkeur uit voor “minder marktwerking” en wil “excessieve winsten” aanpakken. Er is echter geen voorstel in de brief om de marktwerking uit te schakelen, zelfs niet op onderdelen. De hoop van de brief is dat door de nieuwe inkoopmethode (zie boven) en door een nieuw wetsvoorstel winstuitkeringen beperkt kunnen worden. Het is echter aannemelijk dat kwaadwillende zorgondernemers ook op andere wijzen dan via winstuitkeringen zorggeld kunnen laten wegvloeien.
Conclusie
De Hervormingsagenda Jeugd, die begin 2022 al gereed had moeten zijn, lijkt nog ver weg. Een oorzaak daarvan zou kunnen zijn dat belanghebbenden bij de jeugdzorg voorstellen formuleren die de eigen belangengroep dienen, maar de perverse prikkels in het systeem niet wegnemen. Deze voorstellen worden, zoals in het geval van de SER, dan ook nog als “urgente” aanbevelingen voorgesteld. Voorstellen die economisch zinvol lijken, zoals een aantal van de voorstellen van de commissie Sint, worden echter door de wetgever niet al te uitdrukkelijk naar voren gebracht. Aangezien de belangen niet parallel lopen, zal het nog wel even duren voor er een hervormingsagenda op tafel ligt.